CEFALEA POR ABUSO DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA LA MIGRAÑA

Hamilton, Canadá: Los medicamentos más utilizados para el tratamiento de los episodios agudos de migraña son los analgésicos, alcaloides derivados del cornezuelo del centeno (ergotamínicos), opioides y triptanos. Cada una de estas clases de fármacos tiene mecanismos de acción distintos y, por lo tanto, un riesgo diferente de producir cefalea por abuso de medicamentos. Al parecer, la clase de los ergotamínicos y los triptanos tiene menos riesgo de producir este tipo de cefalea.

The Journal of Headache and Pain 17(1):1-9, 2016

Autores:
Thorlund K, Sun-Edelstein Ch, Tepper S

Institución/es participante/s en la investigación:
McMaster University

Título original:
Risk of Medication Overuse Headache Across Classes of Treatments for Acute Migraine

Título en castellano:
Riesgo de Cefalea por Uso Excesivo de Fármacos entre las Clases de Tratamientos para la Migraña Aguda

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.05 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Neurología  Atención Primaria  Emergentología  Medicina Familiar

Introducción 
La prevalencia de cefalea por abuso de medicamentos (CAM) es del 1% al 2% en la población general mundial, y debido al costo socioeconómico estimado, es probable que sea el trastorno neurológico conocido más costoso. La CAM se produce por la administración excesiva de medicamentos para controlar el dolor de cabeza en la migraña o en otras enfermedades. Según la International Classification of Headache Disorders, 3^rd Edition, Beta (ICHD-3), la CAM se define como “cefalea que ocurre 15 o más días al mes y que se manifiesta como consecuencia del uso excesivo y regular de fármacos para el dolor de cabeza agudo o sintomático (en 10 o más, o 15 o más días al mes, dependiendo del medicamento) durante más de 3 meses”. Los fármacos más utilizados para el tratamiento de las migrañas incluyen analgésicos, alcaloides derivados del cornezuelo del centeno (ergotamínicos), opioides y triptanos. Debido a los diversos mecanismos de acción entre las clases de fármacos, hay razones para creer que algunas tienen menos capacidad de producir CAM.  Entre los síntomas de la CAM se destacan mayor frecuencia e intensidad de las cefaleas o de los episodios de migraña, y mayor sensibilidad a los estímulos que provocan estos episodios. Al parecer, el uso repetido de medicamentos podría provocar un aumento de los episodios de cefalea, como consecuencia de la plasticidad neuronal que puede incrementar la capacidad de respuesta a los desencadenantes.  El objetivo del estudio fue determinar si ciertas clases de fármacos para el tratamiento de la migraña aguda tienen más probabilidades de provocar CAM que otras.  

Metodología
Los autores realizaron una revisión sistemática para identificar estudios sobre la CAM (según la definición de la ICHD-3) entre las clases de tratamiento consideradas (ergotamínicos, triptanos, analgésicos y opioides) en pacientes adultos con migraña. Los trabajos encontrados fueron de prevalencia (observacionales, cohortes) y encuestas, y fueron analizados por tres evaluadores. Dado que la prevalencia de CAM se relaciona con la prevalencia de la utilización de medicamentos, los investigadores tuvieron que identificar la frecuencia del uso de las diferentes clases de fármacos mediante estimaciones post hoc de una revisión sistemática. La información fue incluida en los cálculos de riesgo comparativo de CAM. En algunos casos en los que la información era limitada, se hicieron algunos supuestos, como por ejemplo, asignar una prevalencia del uso de opioides del 8% para todos los estudios incluidos. Para cada comparación por pares, los riesgos relativos agrupados se calcularon como el promedio ponderado de la varianza inversa.  

Resultados
Un total de 29 estudios, todos europeos, informaron el riesgo relativo ajustado entre las clases de fármacos. Para la comparación entre triptanos y analgésicos, los riesgos relativos favorecieron a los triptanos. El riesgo relativo ajustado fue de 0.65 (es decir, una reducción del riesgo relativo de CAM del 35% a favor de los triptanos). Para la comparación entre ergotamínicos y analgésicos, se observó una tendencia similar a favor de los primeros, con un riesgo relativo de 0.41. Para los triptanos frente a los ergotamínicos, la dirección del efecto fue mixta y el riesgo relativo ajustado fue de 1.07. Tanto los triptanos como los ergotamínicos fueron más favorables en comparación con los opioides, con riesgos relativos ajustados de 0.35 y 0.76, respectivamente. Sin embargo, la nformación fue limitada para estas comparaciones. Los analgésicos y los opioides parecen producir un riesgo similar de CAM (riesgo relativo ajustado, 1.09).  

Discusión 
Los autores encontraron una tasa considerablemente más alta de CAM asociada con analgésicos, en comparación con los triptanos y los ergotamínicos. Los hallazgos también sugieren que los opioides se vinculan1 con riesgo mayor o similar de CAM en comparación con los triptanos y los ergotamínicos, pero los datos fueron más limitados para estas comparaciones. Las fortalezas de este estudio incluyen la extensa búsqueda para completar la primera y más grande revisión sistemática de CAM asociada con farmacoterapias para la migraña, y el enfoque integrador de la información sobre el abuso de medicamentos y el uso de estos. Los estudios incluidos tuvieron que usar los criterios ICHD-2 o posteriores, y por lo tanto eliminaron otras definiciones de CAM, lo que evitó las variables por diferentes definiciones. Sin embargo, este criterio de elegibilidad impidió que los estudios norteamericanos fueran elegibles, por lo que la generalización de los resultados a la población estadounidense es limitada. Hay varias razones que pueden explicar mayores tasas de CAM vinculada con el uso de analgésicos y opioides, y menos con triptanos y ergotamínicos. Los analgésicos y los opioides funcionan mediante receptores de dolor dirigidos; por su lado, tanto los triptaneo como los ergotamínicos comparten actividad agonista serotoninérgica y son vasoconstrictores. Además, los analgésicos se usan con frecuencia sin receta médica, por lo que los pacientes se los autoadministran y pueden hacerlo sin la supervisión de un médico. Los triptanos son, en su mayor parte, recetados, y su uso excesivo puede controlarse mejor que los analgésicos.   

Conclusión
El estudio sugiere que en los pacientes que reciben tratamiento para los episodios agudos de migraña, los analgésicos y los opioides se asocian con mayor riesgo de presentar CAM, en comparación con otros tratamientos. Los resultados proporcionan un incentivo para monitorizar mejor el uso de analgésicos y opioides, y sugieren una posible preferencia clínica para el uso de los llamados tratamientos "específicos para la migraña", es decir, triptanos y ergotamínicos.