EFICACIA Y SEGURIDAD DE LAS TABLETAS SUBLINGUALES DE FENTANILO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR IRRUPTIVO EN PACIENTES CON CÁNCER

Barcelona, España: Las tabletas sublinguales de fentanilo parecen una opción segura y eficaz para controlar el dolor irruptivo en pacientes con cáncer de todas la edades.

Drugs in R&D 17(3):419-425, 2017

Autores:
Guitart J, Vargas MI, Sanz A

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Platò

Título original:
Breakthrough Pain Management with Sublingual Fentanyl Tablets in Patients with Cancer: Age Subgroup Analysis of a Multicenter Prospective Study

Título en castellano:
Tratamiento del Dolor Irruptivo con Tabletas Sublinguales de Fentanilo en Pacientes con Cáncer: Análisis de Subgrupos de Edad de un Estudio Multicéntrico y Prospectivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.5 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Oncología  Anestesiología  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Salud Mental

Introducción
El dolor es un trastorno frecuente en pacientes con cáncer, especialmente en los adultos mayores. Además del dolor persistente, estos pacientes también suelen presentar dolor irruptivo (DI). En general, el DI no se trata de manera eficaz y afecta de manera significativa la calidad de vida y la salud mental del paciente. El DI se caracteriza por episodios cortos e intensos de dolor que, en promedio, duran entre 45 y 60 minutos y se repiten a lo largo del día. Las características del DI determinan la elección del tratamiento farmacológico y la vía de administración más adecuada. Los opioides son los fármacos más usados para tratar el dolor oncológico. Las tabletas sublinguales de fentanilo (TSF) son rápidamente absorbidas en la mucosa sublingual y, según estudios previos, son eficaces y bien toleradas para el alivio del DI en pacientes con cáncer. Además, se demostró que mejoran la calidad de vida. Sin embargo, al momento de este estudio (2017) no se había analizado la influencia de la edad sobre la dosificación, la eficacia y los efectos adversos de las TSF. El objetivo del presente estudio fue analizar la eficacia, la seguridad y el efecto sobre la calidad de vida de las TSF en pacientes oncológicos con DI según la edad.

Métodos
Se realizó un análisis de dos subgrupos de edad (< 65 y > 65 años) de un ensayo multicéntrico, prospectivo y abierto realizado en España entre marzo y diciembre de 2013. Se incluyeron 81 sujetos (26 menores de 65 años y 54 de 65 años o más) con diagnóstico confirmado de cáncer, que de manera regular presentaban episodios de DI con un valor > 6 en una escala visual analógica (EVA) y recibían una dosis fija de opioides. Se indicó TSF para cada episodio de DI. La dosis inicial se estableció teniendo en cuenta el tratamiento previo y la dosis de opioides para el dolor de base. Posteriormente, la dosis se tituló hasta alcanzar la analgesia eficaz (100, 200, 300, 400, 600, 800 μg). Durante todo el estudio se registraron los cambios en la dosis de TSF. La intensidad del dolor, el inicio del alivio del dolor, la frecuencia y la duración de los episodios de DI, la calidad de vida y los eventos adversos se evaluaron a los 3, 7, 15 y 30 días después de comenzado el tratamiento. La calidad de vida del paciente se evaluó con la versión 2 del Short Form 12 (SF-12v2) y la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Para valorar la intensidad del dolor se utilizó una escala de calificación numérica de 11 puntos. El alivio del dolor se evaluó con la selección de los pacientes en una lista de intervalos: el “tiempo hasta el primer efecto” y el “tiempo hasta el efecto máximo” después de la administración de la TSF. Los resultados de eficacia y seguridad observados en los pacientes menores de 65 años se compararon con los obtenidos en los mayores de esa edad. La demografía y las características relacionadas con la enfermedad se analizaron de manera descriptiva. Los análisis estadísticos se realizaron con la prueba de la t de 2 colas pareada. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 9.2 del software SAS.

Resultados 
De los 81 pacientes incluidos, 69 completaron el período de observación de 30 días. El promedio de edad fue de 69.7 años (rango: 40 a 91 años). El 58.0% eran mujeres. Veintiséis tenían menos de 65 años.  Las puntuaciones de la calidad de vida no demostraron una mejora significativa con respecto al puntaje inicial y de subgrupos. No obstante, se observó una reducción significativa de los puntajes en los componentes mentales de la calidad de vida, registrados al inicio, en ambos subgrupos. Los niveles de intensidad del dolor disminuyeron significativamente en ambos grupos etarios en todos los criterios de evaluación (p < 0.05). En cada criterio de evaluación, la reducción de la intensidad del dolor fue mayor en los pacientes menores de 65 años. Al final del estudio, la intensidad del dolor disminuyó de 5.95 a 1.95 (reducción del 67.23%) en el subgrupo < 65 años y de 6.11 a 2.67 (reducción del 56.30%) en el subgrupo > 65 años. La mayoría de los pacientes experimentó de 1 a 5 episodios diarios de DI al final del estudio, sin diferencias entre los subgrupos de edad. El inicio de la analgesia comenzó antes de los 5 minutos en el 63.6% de los sujetos (14 de 22) menores de 65 años y en el 36.4% de los sujetos (16 de 44) mayores de 65 años (p = 0.0359). Los pacientes informaron que el tiempo hasta que se verificó el primer efecto después de la administración de la TSF al final del estudio fue de 10 minutos en el 86.4% (19 de 22) de los casos y el 72.7% (32 de 44) de los participantes < 65 y > 65 años (p = 0.2127), respectivamente. En todas las visitas clínicas, el promedio del número episodios de DI fue mayor en los pacientes mayores de 65 años respecto de los sujetos más jóvenes (18.12 frente a 5.43 al final del estudio). Los episodios de DI duraron menos de 5 minutos en el 36.4% (8 de 22) de los pacientes menores 65 años en comparación con el 15.9% (7 de 44) de los sujetos mayores de esa edad (p = 0.0616). El 86.4% (19 de 22) de los pacientes < 65 años y el 65.9% de aquellos mayores de esas edad experimentaron episodios de DI de menos de 15 minutos (p = 0.0786). Los pacientes mayores necesitaron aumentar la dosis con mayor frecuencia que más jóvenes. Sin embargo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Al final del estudio, el promedio de la dosis de la TSF por día fue de 272.73 μg en el grupo < 65 años y 357.14 μg en los pacientes > 65 años. No se observaron diferencias significativas entre varones y mujeres. Un menor porcentaje de pacientes informó efectos adversos en ambos grupos. El más frecuente fue el estreñimiento. La mayoría de los efectos adversos se consideraron leves o moderados.

Discusión 
El DI afecta a una gran proporción de pacientes con cáncer y, además, su tratamiento representa un desafío, particularmente en pacientes ancianos. En pacientes oncológicos con DI tratados con TSF se observaron diferencias en la calidad de vida según la edad. Si bien se verificó una mejora significativa en la ansiedad y la depresión en ambos grupos de edad, la reducción del puntaje fue mayor en los pacientes menores de 65 años; asimismo, este grupo presentó puntajes < 8 en las subescalas de ansiedad y depresión al finalizar el estudio. Por lo tanto, el tratamiento del DI con TSF reduce los efectos negativos del DI en la calidad de vida, particularmente en pacientes menores de 65 años. En otros estudios se observaron mejoras más significativas en los componentes mental y físico de la calidad de vida. Estas diferencias pueden deberse al menor número de participantes en ambos subgrupos de edad. Los pacientes menores de 65 años experimentaron un alivio más significativo de la intensidad del dolor que los mayores de esa edad. A pesar de que la mayoría de los pacientes experimentó entre 1 y 5 episodios de DI por día al final del estudio, los mayores de 65 años manifestaron un número mayor de episodios de DI. Un menor porcentaje de sujetos mayores de 65 años experimentó el primer efecto de la analgesia a los 2 a 5 minutos, después de la administración de la TSF, en comparación con los pacientes más jóvenes (36.4% frente a 56.0%, respectivamente). Además, en los pacientes mayores de 65 años, la duración de los eventos de DI fue mayor y con mayor frecuencia se aumentó la dosis de TSF. A pesar de las diferencias observadas, el uso de TSF fue eficaz en los dos subgrupos de edad. En un alto porcentaje de pacientes menores de 65 años, el inicio de acción de las TSF fue inferior a los 5 minutos. Los autores consideran que los pacientes ancianos parecen ser más sensibles a los efectos adversos de los opiodes debido a los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento. Sin embargo, en el presente estudio, la edad pareció afectar la tolerabilidad y la seguridad de las TSF de manera distinta, ya que los pacientes mayores de 65 años informaron menos eventos adversos en comparación con los sujetos más jóvenes (36.4% y 20.5%, respectivamente). Además, en ambos grupos, los efectos adversos informados se consideraron leves o moderados y muy pocos pacientes necesitaron cambiar de opioide. El tratamiento con TSF fue bien tolerado por los pacientes ancianos. Los resultados del presente estudio concordaron con una revisión previa que propuso el uso de preparaciones de fentanilo como primera opción de tratamiento del DI en pacientes adultos mayores. La limitación principal del presente estudio fue el tamaño pequeño de la muestra.

Conclusión
Las TSF son eficaces y seguras para el tratamiento del DI en pacientes con cáncer de todas las edades, incluso en sujetos ancianos.