TABLETAS ORALES DE FENTANILO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO IRRUPTIVO

Viena, Austria: En la práctica clínica, el uso de tabletas orales de fentanilo es una opción eficaz y bien tolerada para el tratamiento del dolor oncológico irruptivo.

Supportive Care in Cancer 26(2):491-497, 2018

Autores:
Masel EK, Landthaler R, Watzke HH

Institución/es participante/s en la investigación:
Medical University of Vienna

Título original:
Fentanyl Buccal Tablet for Breakthrough Cancer Pain in Clinical Practice: Results of the Non-Interventional Prospective Study ErkentNIS

Título en castellano:
Tableta Oral de Fentanilo para el Dolor Oncológico Irruptivo en la Práctica Clínica: Resultados del Estudio Prospectivo y de No Intervención ErkentNIS

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.55 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Oncología  Anestesiología  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna

Introducción
Se estima que un porcentaje elevado de los pacientes con cáncer presenta dolor, que puede estar relacionado con la enfermedad o el tratamiento antineoplásico. Además del dolor de base, esta población experimenta episodios de dolor de inicio rápido y duración breve, denominado dolor oncológico irruptivo (DOI), que afecta en forma negativa la calidad de vida y perjudica las actividades de la vida diaria y el estado de ánimo. En general, el DOI se trata con farmacoterapia basada en opioides, según la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud. A pesar de que en la práctica clínica todavía no se usan, los opioides de acción rápida parecen proporcionar un control más eficaz del DOI que aquellos de acción prolongada. Las formulaciones de fentanilo por vía transmucosa proporcionan analgesia de acción rápida, de 10 a 15 minutos después de su administración. En estudios previos se indicó que las tabletas orales de fentanilo (TOF) son eficaces y seguras para el tratamiento del dolor oncológico, y particularmente útiles en pacientes que responden al tratamiento con opioides de liberación prolongada, con dolor de base controlado de manera adecuada y que experimentan episodios frecuentes de DOI. Desde abril de 2008, las TOF se comercializan e indican para el tratamiento del DOI en pacientes adultos con cáncer que reciben terapia con opioides. Este fármaco tiene un rápido inicio de acción debido a que es rápidamente absorbido por la mucosa oral o por vía sublingual, directamente en la sangre. El objetivo del presente estudio fue analizar la tolerabilidad, la satisfacción del paciente, el uso y la seguridad de la administración de TOF en pacientes con DOI en la práctica clínica.

Métodos 
El presente ensayo prospectivo, abierto, de no intervención y multicéntrico se realizó en Alemania y Austria. Se incluyeron pacientes adultos con cáncer que recibían al inicio una terapia opioide adecuada para el tratamiento del dolor por la enfermedad. Se consideró que el tratamiento opioide basal era adecuado si el paciente recibía al menos 60 mg de morfina al día por vía oral, al menos 25 μg de fentanilo transdérmico por hora, al menos 30 mg de oxicodona al día, al menos 8 mg de hidromorfona por vía oral al día o una dosis analgésica equivalente de otro opioide por, al menos, una semana o más. La dosis de TOF que se indicó a los participantes podía aumentarse hasta alcanzar la máxima dosis eficaz que proporcionara analgesia adecuada. Los datos sobre las características demográficas y clínicas del paciente se reunieron en 19 meses. El período de seguimiento previsto para cada paciente fue de 8 semanas. Se programaron 3 evaluaciones durante el tiempo de seguimiento. El dolor se analizó mediante una escala de calificación numérica (ECN), con un puntaje de 0 a 10, antes y después del tratamiento. Para evaluar la terapia opioide basal, las dosis se convirtieron en equivalentes a morfina por vía oral. Los métodos estadísticos se limitaron únicamente a estadísticas descriptivas. Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 9.3 de SAS.

Resultados 
Fueron incluidos 267 pacientes, con un promedio de edad de 66 años; el 53% eran varones. Los datos de 263 pacientes estuvieron disponibles para el análisis estadístico, ya que 4 participantes fueron excluidos. El tiempo de seguimiento fue de 32 días (mediana: 29, rango: 6 a 91). En el 77% de los pacientes se estableció que la etiología del dolor de base fue mixta. El 54% de los sujetos recibía fentanilo transdérmico (equivalente a 197 mg de morfina por vía oral) para tratar el dolor de base. La etiología del DOI se describió como dolor mixto en el 74% de los casos. El DOI tuvo características nociceptivas y neuropáticas en el 15% y 11% de los pacientes, respectivamente. Antes del tratamiento, la mayoría de los pacientes manifestó que cada episodio de DOI duraba entre 31 y 60 minutos. El pico máximo de la intensidad del dolor en los episodios de DOI se verificó después de menos de 5 minutos en el 15% de los pacientes, después de 5 a 10 minutos en el 31%, después de 11 a 15 minutos en el 25%, después de 16 a 30 minutos en el 13%, después de 31 a 60 minutos en el 13% y después de más de 60 minutos, en el 3%. Los episodios de dolor persistieron durante menos de 5 minutos en el 3%, durante 5 a 10 minutos en el 18%, durante 11 a 15 minutos en el 15%, durante 16 a 30 minutos en el 22%, durante 31 a 60 minutos en el 24% y durante más de 60 minutos, en el 18% de los casos. El 70% de los pacientes había recibido previamente tratamiento para el DOI. La mayoría de estos pacientes cambió a TOF debido a la eficacia inadecuada del tratamiento farmacológico previo. En el 69.2% de los pacientes, la dosis inicial de TOF fue de 100 μg, en tanto que el 24.7% comenzó con una dosis inicial de 200 μg. El 29.5% de 251 pacientes que no habían recibido tratamiento previo con fentanilo fueron asignados a una dosis inicial de 200 μg o más. En el 36.9% de los casos, la dosis inicial y final de TOF fue la misma; en el resto de los pacientes se realizaron hasta 5 ajustes de dosis. En pacientes que anteriormente habían usado fentanilo se realizaron hasta 2 ajustes de dosis. El ajuste de la dosis de TOF usualmente tomó 6.2 días. Al inicio, la media del puntaje de la intensidad del dolor en la ECN fue de 6 puntos. Después de la titulación de la TOF, el control adecuado del DOI se logró en 5 minutos en el 36% de los pacientes, en 10 minutos en el 68% y en 15 minutos en el 95%. El puntaje del DOI disminuyó a un promedio de 4 en la ECN, en tanto que los episodios de DOI se redujeron de < 1 a 3 episodios por día. El 92%, 89% y 91% de los pacientes señaló que el control del DOI, el inicio de acción y la potencia del fármaco, respectivamente, fueron excelentes o buenos. La mayoría de los pacientes manifestó que las TOF fueron excelentemente o bien toleradas y consideró que la seguridad era excelente o buena. En el 3% de los pacientes se registraron reacciones adversas al fármaco en estudio. El 1% de los participantes tuvo que ser hospitalizado debido a efectos adversos graves. El 16% de los pacientes interrumpió el tratamiento, principalmente por progresión de la enfermedad tumoral o por la muerte del paciente.

Discusión
El dolor es un síntoma relacionado con el cáncer, cuyas características deben evaluarse y diferenciarse para establecer qué tipo de dolor tiene el paciente. Los resultados del presente estudio demostraron que un opioide de acción rápida, administrado por vía oral o sublingual, como las TOF, serían de utilidad en la práctica clínica. El 71% de los pacientes informó intensidad máxima del dolor a los 5 a 10 minutos; por lo tanto, se necesita que el analgésico actúe de forma rápida. Un porcentaje elevado de pacientes ya había recibido tratamientos farmacológicos para tratar el DOI, pero no lograron aliviar el dolor de manera eficaz. En el presente estudio, después de la titulación de las TOF se logró un control analgésico adecuado en 5 minutos en el 36% de los pacientes, en 10 minutos en el 68% y en 15 minutos en el 95% de los casos. La mayoría de los pacientes señaló que el control del DOI, el inicio de acción, la potencia y la tolerabilidad fueron excelentes o buenos. Los opioides de acción rápida están aprobados en pacientes adultos que toleran los opioides y presentan DOI, porque proporcionan analgesia rápida. Según estudios previos, se pueden usar diferentes formulaciones de fentanilo de liberación inmediata por vía transmucosa para controlar el DOI. Las TOF y el spray nasal de fentanilo serían superiores a la morfina por vía oral para aliviar este tipo de dolor. Asimismo, una investigación concluyó que los pacientes preferían las TOF sobre la oxicodona de liberación inmediata. Al momento de elegir el tratamiento es necesario considerar la enfermedad de base, las comorbilidades, las características del dolor y las preferencias del paciente. Para controlar el dolor de base se recomienda el uso de opioides de acción prolongada, ya que proporcionan analgesia las 24 horas. Además del tratamiento farmacológico, los enfoques modificadores de la enfermedad pueden ser eficaces para el alivio del dolor. Algunas de las limitaciones del presente estudio fueron que se centró únicamente en analizar la viabilidad de las TOF en la práctica clínica para el control del DOI; no comparó diferentes opioides de acción rápida; otros factores, no solo el tratamiento farmacológico, pudieron influenciar los cambios en la intensidad del DOI y que la incidencia de efectos adversos se basó en informes voluntarios. La principal fortaleza del presente estudio fue diferenciar de manera estricta el DOI del dolor de base.

Conclusión
En la práctica clínica, el tratamiento con TOF es eficaz y bien tolerado para aliviar de manera rápida el dolor y reducir el número de episodios de DOI. Según los autores del presente estudio, el beneficio de las TOF en pacientes con DOI debe extenderse a la práctica clínica, y estas formulaciones deben estar disponibles, sin restricciones, cuando se indiquen. El tratamiento inadecuado del DOI no debería aceptarse.