Abstract
Renal tubular acidosis (RTA) is a complex clinical syndrome. A 19-year-old female presented with weakness and hypokalemia secondary to distal RTA. Laboratory findings revealed severe hypokalemia, metabolic acidosis, and an alkaline urine pH. Treatment resulted in significant improvement. This case highlights the complexities of managing coexisting conditions and the potential for successful intervention.

Parálisis periódica hipopotasémica y acidosis tubular renal tipo 1 en una mujer joven: comunicación de un caso (especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción

La acidosis tubular renal (ATR) representa un síndrome clínico complejo, caracterizado por la incapacidad del riñón de mantener el equilibrio normal de pH entre la sangre y los túbulos renales.¹

En función de la fisiopatogenia existen 4 tipos de ATR: la ATR distal (ATRd), también conocida como ATR tipo 1, caracterizada por anormalidades de la excreción ácida; la ATR tipo 2, la cual refleja anormalidades en la reabsorción de bicarbonato en los túbulos proximales, y la ATR tipo 3, una combinación de ATR tipo 1 y ATR tipo 2. Por último, la ATR tipo 4 con deficiencia de aldosterona o resistencia tubular renal es causada por la deficiencia de aldosterona.¹

Los datos acerca de la prevalencia para la ATR aún son escasos; la prevalencia de ATRd en el Reino Unido fue de entre 0.46 y 1.6 por cada 10000 sujetos.²


Descripción del caso

Una paciente de 19 años consultó por agotamiento y debilidad importante, desde cuatro días antes del ingreso. La enfermedad había recurrido de manera intermitente en el transcurso de los cuatro años previos. Cuatro años antes, la paciente recibió el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES), por lo que estaba tratada con metilprednisolona, 1x4 mg, azatioprina 2x50 mg e hidroxicloroquina 1x200 mg. Sin embargo, había interrumpido el tratamiento en febrero de 2023. Asimismo, la paciente había completado la fase II de inducción con 8 ciclos de ciclofosfamida; el tratamiento más reciente se administró en abril de 2022. No presentaba antecedentes familiares de la enfermedad.
En el examen clínico exhaustivo, la paciente estaba alerta y orientada, y tenía presión arterial normal (120/70 mm Hg). El examen motor de las extremidades mostró respuestas sensoriales normales y reflejos fisiológicos, sin reflejos patológicos. El estudio de laboratorio reveló hipopotasemia grave (1.51mmol/l). Además, la paciente presentaba osmolaridad sérica de 285.01 mOsm/kg, en el espectro de normalidad. El análisis de gases en sangre sugirió acidosis metabólica (pH de 7.33, HCO3- 15.8 mmol/l), con evidencia de alcalosis respiratoria compensatoria (pCO₂de 30.0 mm Hg) y anión gap en plasma normal, de 15.6 (8-16 mEq/l).

El análisis de orina mostró pH alcalino de 7.5 (> 5.5), excreción urinaria de potasio de 30.24 mmol/24 horas y aumento del gradiente transtubular de potasio (GTTP) con valor de 25, y anión gap en orina elevado (AGO; +11.3), es decir, excreción reducida de amonio en orina. El estudio de la función de la tiroides mostró valores normales (TSH de 1.49 µIU/ml, FT4 1.21 ng/dl), sin indicios de infección por virus de hepatitis B o C. 
Los resultados de laboratorio fueron compatibles con la presencia de ATR tipo 1, sin antecedente de pérdida gastrointestinal de potasio. El ultrasonido sugirió nefritis bilateral, y el estudio histopatológico de la biopsia renal confirmó fibrosis intersticial y atrofia tubular en los túbulos distales, hallazgos que avalaron el diagnóstico clínico de ATR de tipo 1.









El tratamiento incluyó la infusión de cloruro de potasio, metilprednisolona e hidroxicloroquina. Luego de la administración de estas terapias, la paciente presentó mejoría significativa, con aumento de los niveles séricos de potasio, y mejoría de la fuerza motora y del pH en sangre. Los hallazgos de la ecografía abdominal (Figura 1) sugirieron nefritis bilateral. 





Discusión

La ATR es un síndrome clínico infrecuente, caracterizado por la alteración de la regulación renal ácido-base, con gradiente anormal de pH entre la sangre y los túbulos renales. La enfermedad se clasifica en 4 tipos, según la localización y los mecanismos involucrados en la disfunción tubular: ATR distal (ATRd, tipo 1); ATR proximal (ATRp, tipo 2); ATR combinada, proximal y distal (tipo 3) y ATR con hiperpotasemia (tipo 4).³

Los datos epidemiológicos para la ATR son escasos. En un estudio de Bianic y colaboradores del Reino Unido, la prevalencia estimada de ATRd fue de entre 0.46 y 1.6 por cada 10000 sujetos. La edad promedio en el momento del diagnóstico de la ATRd suele ser cercana a los 46 años. En 2017, la edad promedio de los pacientes con ATRd fue de 53 años, con mayor prevalencia en mujeres (60%). Sin embargo, los datos acerca de la prevalencia de la ATRd en sujetos de menos de 20 años siguen siendo escasos.²

La ATRd es un trastorno de las nefronas distales que dificulta la reducción del pH urinario. La ATRd puede obedecer a difusión reversa excesiva de iones de hidrógeno desde el tracto urinario a la sangre o al transporte inadecuado de iones de hidrógeno. La ATRd puede ser familiar o adquirida; los pacientes a menudo refieren síntomas asociados con hipopotasemia grave, como debilidad de los músculos proximales, polidipsia y poliuria. En los casos más leves, los primeros síntomas atribuibles a la excreción ácida anormal suelen ser manifestaciones asociadas con cálculos renales.¹

En el presente caso, la paciente tenía 19 años y antecedente de LES. La paciente refirió síntomas de fatiga, debilidad, parálisis periódica e hipopotasemia grave que motivaron una evaluación exhaustiva. El estudio de laboratorio mostró acidosis metabólica, pH alcalino en orina y excreción urinaria reducida de amonio, hallazgos compatibles con el diagnóstico de ATRd. Los estudios por imágenes confirmaron fibrosis intersticial y atrofia tubular, de modo que avalaron el diagnóstico clínico.
La acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal es un hallazgo distintivo en todos los tipos de ATR, ya que refleja la disfunción crucial de la regulación ácido-base. La evaluación diagnóstica de la ATR consiste en el análisis bioquímico de orina, el cual cumple un papel decisivo para la confirmación del diagnóstico. En pacientes con diagnóstico presuntivo de ATR es importante diferenciar la ATR proximal de la ATR distal. En la ATR distal, los riñones no son capaces de eliminar la carga ácida diaria, con lo cual se produce la retención progresiva de iones de hidrógeno y acidosis metabólica. El diagnóstico definitivo de la ATRd requiere la presencia persistente de pH urinario de 5.5 o más alto, como indicador del compromiso de la acidificación distal.⁴

La principal manifestación de la ATRd se atribuye a la deficiencia específica de la función o de la síntesis de H+-ATPasa. La anormalidad del tránsito por la bomba de protones inhibe el proceso de acidificación de la orina y reduce la disipación del potencial de membrana. Estudios previos sugirieron que este último podría serun factor potencial en el proceso de secreción de K+ y la consiguiente pérdida de potasio.⁵ Norgett y colaboradores confirmaron esta teoría mediante el estudio de ratones modificados genéticamente, con expresión reducida del gen ATP6V0A.⁴ En el contexto de la exposición a un entorno ácido, los investigadores observaron que estos animales presentan acidosis metabólica hiperclorémica significativa, hipopotasemia y nefrocalcinosis precoz.⁶Estos rasgos se observan con frecuencia en pacientes con ATRd grave. En la medida en que la hipopotasemia se agrava, el músculo esquelético libera potasio (K+) al medio extracelular como mecanismo de compensación.⁷

La ATRd comúnmente aparece en adultos con diversos trastornos autoinmunitarios, como LES, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica y tiroiditis.⁸ Debido a los antecedentes personales de la paciente, el LES surgió como trastorno subyacente significativo para la enfermedad. 
El LES es un trastorno autoinmunitario complejo que compromete diversos órganos; la causa aún no se conoce. En la medida en que la enfermedad progresa, el compromiso renal es significativo, en términos de la mortalidad y la morbilidad. Los riñones son esenciales para el funcionamiento del organismo, sobre todo en estado de enfermedad.⁹ La gravedad abarca desde enfermedad renal asintomática hasta insuficiencia renal en estadio terminal. La identificación precoz y el tratamiento son decisivos para los pacientes con afectación renal. Se presenta insuficiencia renal en estadio terminal en el 10% al 30% de los pacientes, incluso en el contexto del tratamiento apropiado. En la literatura se han descrito casos de TRA de tipo 1, 2 y 4 en pacientes con LES; la ATR de tipo 1 es la forma más común en estos pacientes. El LES puede asociarse con compromiso renal glomerular, tubular o intersticial. La afectación tubular e intersticial puede ocasionar acidosis renal tubular.¹⁰

La etiología de la ATR en el LES no se conoce. Se considera que la hipergammaglobulinemia y otras variables inmunológicas contribuyen en la aparición de la ATR.¹⁰ Asimismo, se ha sugerido que la presencia de anticuerpos contra la anhidrasa carbónica, como también la inflamación tubulointersticial, podrían tener un papel significativo en este sentido.¹⁰ Se ha sugerido también que un puntaje elevado de actividad de la enfermedad podría aumentar la probabilidad de ATR en pacientes con LES.¹¹ Sin embargo, se requieren investigaciones adicionales para aportar evidencia al respecto. El abordaje de la ATRd debe ser integral, y debe incluir inicialmente la corrección de la hipopotasemia y la búsqueda de posibles causas subyacentes.⁷


Conclusión

La paciente referida en la presente ocasión pone de manifiesto la complejidad del tratamiento de la ATRd y la importancia del abordaje multidisciplinario. El antecedente de episodios recurrentes de hipopotasemia sintomática debería sugerir el diagnóstico. El reconocimiento precoz y preciso y el tratamiento adecuado pueden mejorar la evolución clínica y la calidad de vida.

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