EFECTOS DE LA DIETA Y DEL TABAQUISMO EN EL CURSO DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES

Paris, Francia: El tabaquismo es perjudicial en la enfermedad de Crohn y beneficioso en la colitis ulcerosa; aun así, estos enfermos no deben ser alentados a fumar. A excepción de la nutrición enteral, útil en los pacientes con enfermedad de Crohn, se dispone de muy poca información acerca de los posibles beneficios de ciertas dietas en los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales.

Digestive Diseases - Clinical Reviews 34(1):72-77, 2016

Autores:
Cosnes J

Institución/es participante/s en la investigación:
Hôpital Saint-Antoine

Título original:
Smoking and Diet: Impact on Disease Course?

Título en castellano:
El Tabaquismo y la Dieta: ¿Influyen en el Curso de la Enfermedad?

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.74 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Toxicología  Atención Primaria  Cirugía  Epidemiología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición  Pediatría  Salud Pública

Introducción
Diversos factores ambientales y genéticos determinan la predisposición a sufrir una enfermedad inflamatoria intestinal (EII); sin embargo, se estima que los factores genéticos solo contribuyen en un 20% del riesgo. De hecho, las correlaciones encontradas entre el genotipo y la gravedad de la enfermedad han sido leves. Por el contrario, los factores ambientales tendrían un papel decisivo en la fisiopatogenia de las EII, al modificar el riesgo de aparición y su curso. El tabaquismo es uno de los factores más importantes en este sentido. Aunque la dieta también merece una atención especial, su contribución en las EII es mucho más difícil de precisar.

Influencia del tabaquismo actual sobre el curso de las EII
El tabaquismo agrava el curso de la enfermedad de Crohn (EC) En comparación con los no fumadores, los pacientes con EC que fuman tienen un aumento de más del 50% en el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad, menor calidad de vida y mayor demanda de esteroides, inmunosupresores y agentes biológicos. El efecto se vincula a la dosis diaria y no al consumo acumulado. El tabaquismo incrementa el riesgo de aparición de perforaciones intestinales; en la mayoría de los estudios, el riesgo de, por lo menos, una cirugía en algún momento en el curso de la enfermedad estuvo aumentado en los fumadores respecto de los no fumadores. En un estudio prospectivo con 10 años de seguimiento, los fumadores tuvieron más años de enfermedad en actividad, con independencia de la cantidad de cigarrillos fumados y del tratamiento. Estas observaciones se confirmaron en los estudios más recientes, a pesar del uso más común de inmunomoduladores y agentes biológicos. De manera llamativa, los efectos adversos del cigarrillo son más pronunciados en las mujeres y en los pacientes con enfermedad del íleon. La prevalencia de tabaquismo está en aumento en las poblaciones asiáticas; paralelamente se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones en los fumadores, en comparación con los no fumadores de Hong Kong, como también índices más altos de cirugía entre los fumadores de Corea. En un estudio en pacientes con EC operados, al año de la cirugía se observaron lesiones macroscópicas en la anastomosis del íleon en el 70% de los fumadores, en comparación con el 35% de los no fumadores y el 27% de los exfumadores. Asimismo, en el estudio POCER, el riesgo de recurrencia endoscópica fue significativamente más alto en los fumadores (67%) que en los no fumadores (49%). Los índices acumulados de recurrencias clínicas y quirúrgicas también fueron más altos en los fumadores y el riesgo de recurrencia posquirúrgica sintomática fue más pronunciado en los sujetos que fumaban más de 15 cigarrillos por día, en comparación con los que fumaban menos. El tabaquismo mejora el curso de la colitis ulcerosa (CU) El curso de la CU es más benigno en los fumadores respecto de los que no lo son. En diversos estudios, el tabaquismo se asoció con índices reducidos de exacerbaciones, internaciones, necesidad de terapia con esteroides por vía oral, inmunomoduladores y agentes biológicos, y de colectomía. En un metanálisis de amplias series de enfermos con 1489 pacientes en total, el odds ratio (OR) de colectomía total fue de 0.57 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.38 a 0.85) entre los fumadores actuales, en comparación con los no fumadores. Además, en los enfermos con CU distal en el momento del diagnóstico, la extensión retrógrada es menos frecuente en los fumadores; la colangitis esclerosante primaria se observa casi exclusivamente en los individuos con CU que no fuman.

Consecuencias de la interrupción del hábito de fumar
La interrupción del hábito de fumar mejora el curso de la EC En un estudio, luego de la cirugía, el riesgo de recurrencia clínica y endoscópica en los exfumadores que interrumpieron el hábito de fumar al menos un año antes fue similar al de los no fumadores. En otro trabajo, la actividad de la EC en los exfumadores no difirió respecto de los no fumadores y fue menos pronunciada que la de los fumadores actuales. En un estudio prospectivo con 59 pacientes que dejaron de fumar un año antes, la gravedad de la enfermedad fue similar a la de los sujetos que nunca fumaron; en ambos grupos, la evolución fue más favorable en comparación con la de los sujetos que siguieron fumando. Los pacientes que dejaron de fumar tuvieron 65% menos riesgo de presentar exacerbaciones respecto de los que siguieron fumando. Asimismo, la demanda de esteroides, el inicio de tratamiento con inmunosupresores y la necesidad de aumentar la dosis de estos fueron menores en los pacientes que interrumpieron el hábito de fumar. Los beneficios asociados con la interrupción del tabaquismo son prolongados; el porcentaje de pacientes con enfermedad activa cada año es similar al de los no fumadores. Estos hallazgos fueron confirmados recientemente en el estudio prospectivo TABACROHN, en el cual los efectos favorables asociados con el cese del hábito de fumar aparecieron a partir de los 3 meses. Por lo tanto, la interrupción del hábito de fumar debe alentarse fuertemente en los pacientes con EC. La interrupción del hábito de fumar agrava el curso de la CU Los fumadores intermitentes refieren un agravamiento sintomático cuando dejan de fumar y un alivio de los síntomas cuando retoman el hábito. Los fumadores con CU que interrumpen el hábito de fumar tienen una mayor actividad de la enfermedad, más internaciones y mayor demanda de medicación (esteroides por vía oral e inmunosupresores) en el transcurso de pocos años después. Sin embargo, a corto plazo, el riesgo de colectomía no aumenta en comparación con los no fumadores y los que siguen fumando. Sin embargo, en la práctica el tabaquismo no debe aconsejarse a los pacientes con CU, ya que su cese se asocia con un riesgo reducido de cáncer de pulmón y de enfermedad cardiovascular; los pacientes con enfermedades respiratorias que dejan de fumar también se benefician. Los pacientes con CU que fuman y planean dejar de hacerlo deben ser asesorados acerca del riesgo de exacerbaciones de la enfermedad.

Consecuencias de la dieta en el curso de las EII
Los estudios epidemiológicos sugirieron que las dietas occidentales ricas en grasas (especialmente ácido linoleico), carnes rojas y carbohidratos refinados, y con poca cantidad de fibra y ácidos grasos omega-3 se relacionan con una mayor incidencia de EII. Los cambios en los hábitos dietéticos en los países orientales explicarían, en parte, el aumento de la prevalencia de CU y EC. Sin embargo, a excepción de la nutrición enteral, la influencia de la dieta sobre el curso de las EII se conoce muy poco. Nutrición enteral La nutrición enteral es beneficiosa como tratamiento primario en las exacerbaciones de la EC, pero no tiene efectos en la CU. La alimentación líquida exclusiva durante 3 a 6 semanas con fórmulas elementales o poliméricas induce una remisión y la disminución de la necesidad de esteroides en la mayoría de los pacientes con EC, y la cicatrización de la mucosa en el tercio de los enfermos. En los trabajos clínicos, los índices de respuesta a la nutrición enteral han sido de 53% a 80%. En niños y adultos tolerantes al tratamiento, la eficacia de esta estrategia es similar a la de los esteroides; también es útil en los enfermos con resistencia a los corticosteroides o con dependencia de ellos. Sin embargo, el tratamiento suele ser poco aceptado por los enfermos y, al igual que con las terapias actuales contra las EII, los índices de recaídas, luego de la interrupción, son altos. La nutrición enteral se utiliza ampliamente en los niños con EC con el objetivo de lograr ganancia de peso y talla, y para evitar el tratamiento con corticosteroides. En los adultos es muy útil cuando está contraindicado el tratamiento con corticosteroides, y en los enfermos con abscesos, diabetes u obesidad, como también en el período prequirúrgico. Los mecanismos por los cuales la alimentación enteral produce una mejoría en estos pacientes todavía no se conocen, pero se considera que podrían participar los efectos antiinflamatorios sobre el epitelio del intestino y las modificaciones de la microbiota intestinal. Por el momento, no hay ningún motivo para recomendar alguna fórmula líquida en particular. La dieta y el curso de las EII En un estudio de la Crohn’s and Colitis Foundation of America (CCFA), los pacientes señalaron los alimentos que consideraban involucrados en las remisiones o las exacerbaciones de la EII. El yogur y el arroz por lo general se consideraron beneficiosos, en tanto que las frutas, las verduras, los alimentos ricos en fibras, las carnes rojas, las comidas fritas o picantes, las frutas secas, la leche y el alcohol fueron algunos de los alimentos involucrados, con mayor frecuencia, en las exacerbaciones. En un estudio, la dieta mediterránea se asoció con una reducción de la inflamación; según la CCFA, la dieta sin gluten podría acompañarse de bienestar gastrointestinal. En un estudio piloto, la exclusión de alimentos ricos en inmunoglobulina G₄, como los huevos y las carnes rojas, indujo una mejoría sintomática. Asimismo, se ha observado que las dietas semivegetarianas contribuyen a la remisión clínica por períodos más prolongados. Sin embargo, los resultados de los trabajos que analizaron diversos tipos de dietas deben interpretarse con precaución. En 2 estudios aleatorizados y controlados con placebo, el aporte de ácidos grasos omega-3 no produjo beneficios.

Conclusión
El tabaquismo es un importante modulador del curso de las EII; los pacientes con EC no deberían fumar y deberían evitar la exposición pasiva al humo del cigarrillo. La nutrición enteral, con dietas líquidas definidas que se administran por vía oral o por sonda nasogástrica, es eficaz en la EC activa y debería utilizarse más en los adultos, sobre todo para disminuir la exposición a los corticosteroides. Por el momento, la evidencia no avala la recomendación de ninguna dieta en particular para los enfermos con EC o CU.