NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA LA ESCASA RESPUESTA OVÁRICA

Roma, Italia: En esta reseña se brinda un panorama de las nuevas estrategias propuestas para el tratamiento de la escasa respuesta ovárica según la clasificación POSEIDON.

Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 30(3):155-162, 2018

Autores:
Vaiarelli A, Cimadomo D, Ubaldi FM

Institución/es participante/s en la investigación:
G.EN.E.R.A. Centers for Reproductive Medicine

Título original:
What Is New in the Management of Poor Ovarian Response in IVF?

Título en castellano:
¿Qué Hay de Nuevo en el Tratamiento de la Escasa Respuesta Ovárica en la FIV?

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.12 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Reproductiva  Obstetricia y Ginecología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción
  La prevalencia de escasa respuesta ovárica (ERO) oscila entre el 9% y el 24%, pero la población que la constituye es heterogénea y su pronóstico depende de parámetros como la edad de la mujer y el número de ovocitos recuperados. A pesar de los avances científicos y tecnológicos, los tratamientos de reproducción asistida dirigidos a este tipo de pacientes siguen siendo motivo de debate. Actualmente, se considera que la tasa acumulada de nacidos vivos (TANV) por ciclo iniciado es el parámetro más importante de éxito de las técnicas de fertilización in vitro (FIV) y, a su vez, está influido por el número de ovocitos recuperados después de la estimulación ovárica controlada. Por ello, los autores consideran que es crucial la optimización del número de ovocitos recuperados sobre la base de la reserva ovárica. Hasta la publicación de los criterios de Bolonia en 2011 no se contaba con una definición establecida por consenso de ERO, lo que dificultaba enormemente las comparaciones entre los estudios y los protocolos terapéuticos. Los criterios de Bologna establecen como ERO a la presencia de, por lo menos, 2 de los siguientes: edad materna avanzada (mayor de 40 años), antecedentes de escasa respuesta (3 o menos ovocitos después de un protocolo de estimulación ovárica convencional) y una prueba de reserva ovárica anormal (recuento de folículos antrales [RFA] inferior a 5 a 7 folículos o niveles de hormona antimülleriana [HAM] inferiores a 0.5-1.1 ng/ml). A pesar de que los criterios de Bologna fueron aceptados por la comunidad científica, se critica su heterogeneidad con respecto a la edad de la mujer, la competencia ovocitaria y los factores de riesgo. En 2016, un grupo de investigadores establecieron los criterios POSEIDON (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number), que constituyen una nueva estratificación para las mujeres con ERO. El objetivo de esta reseña fue brindar un panorama de las nuevas estrategias propuestas para el tratamiento de la ERO según la clasificación POSEIDON. 

Objetivos de la FIV y estimulación ovárica
  La edad de la mujer debe ser considerada el mejor indicador de competencia ovocitaria, más que la respuesta ovárica. La edad de la mujer es el predictor más significativo de desenlaces clínicos, especialmente en cuanto a la genética del ovocito y la competencia reproductiva. El diseño de un plan de tratamiento individualizado, especialmente en la ERO, debe basarse en la edad de la mujer y en la evaluación apropiada de la reserva ovárica. Es posible definir diferentes clases de pacientes según la reserva ovárica, que se indican a continuación. 1) ERO según los criterios de Bologna (3 o menos ovocitos recuperados), 2) respuesta subóptima (4 a 9 ovocitos recuperados), 3) respuesta normal (10 a 15 ovocitos recuperados), 4) hiperrespuesta (15 o más ovocitos recuperados). La clasificación de los pacientes en uno de esos grupos es importante para definir la estrategia terapéutica adecuada.

Número ideal de ovocitos según la edad de la mujer para obtener por lo menos un blastocisto euploide
  Además del número de ovocitos recuperados, la constitución cromosómica aneuploide, relacionada significativamente con la edad de la mujer, son predictores de la TANV. De hecho, la aneuploidía es el principal factor que influye sobre la competencia del embrión y depende de la edad, ya que oscila entre un 25% y 30% en mujeres menores de 35 años y más de un 90% en mujeres mayores de 42 años (Figura 1). La estrategia terapéutica óptima debe estar dirigida a recuperar un número adecuado de ovocitos que maximice la obtención de, por lo menos, un blastocisto euploide, sobre la base de la edad. 

Estratificación POSEIDON


 y estrategias terapéuticas propuestas
  La estratificación POSEIDON considera no solo el número de ovocitos recuperados, sino también la tasa de aneuploidía relacionada con la edad y la sensibilidad ovárica a las gonadotrofinas exógenas. El objetivo del grupo POSEIDON es definir la estrategia ideal individualizada para optimizar el número de ovocitos recuperados para obtener, por lo menos, un embrión euploide en pacientes con diferente respuesta ovárica a las gonadotrofinas. Para tal fin, se definieron 4 grupos de mujeres con ERO, que se detallan a continuación. 1) Grupo 1: pacientes menores de 35 años, con parámetros de reserva ovárica suficiente (RFA de 5 o más, HAM de 1.2 ng/ml o más), con respuesta ovárica subóptima o ERO inesperadas. 2) Grupo 2: mujeres mayores de 35 años, con parámetros de reserva ovárica suficiente (RFA de 5 o más, HAM de 1.2 ng/ml o más), con respuesta ovárica subóptima o ERO inesperadas. 3) Grupo 3: mujeres menores de 35 años, con parámetros de reserva ovárica inapropiados (RFA < 5, HAM < 1.2 ng/ml). 4) Grupo 4: mujeres mayores de 35 años, con parámetros de reserva ovárica inapropiados (RFA < 5, HAM < 1.2 ng/ml).  Los grupos 1 y 2 comprenden a las mujeres con parámetros de reserva ovárica suficientes, pero con una respuesta ovárica subóptima o ERO inesperadas. Estos grupos representan el 15% de los casos en los tratamientos de FIV y requieren dosis altas de gonadotrofinas (más de 3000 UI) y un período más prolongado de estimulación (más de 10 días) para recuperar un número adecuado de ovocitos (más de 3). Esta condición se clasifica como hiporrespuesta.  Los grupos 3 y 4 representan a las mujeres normogonadotróficas o hipergonadotróficas, con marcadores inadecuados de reserva ovárica. En estos casos, las dosis altas de gonodatrofinas no compensan la ausencia de folículos y los tratamientos adyuvantes, como la hormona de crecimiento, la deshidroepiandrosterona o la testosterona, no demostraron mejorar significativamente la reserva ovárica. En estos grupos, el objetivo es aumentar significativamente el número de ovocitos recuperados por ciclo ovárico, para maximizar las probabilidades de un nacido vivo, mediante la duplicación de la estimulación ovárica dentro de un mismo ciclo. Esto consiste en el aprovechamiento de las múltiples ondas foliculares dentro de un único ciclo ovárico mediante protocolos de estimulación en fase lútea o la doble estimulación (folicular más lútea) en el mismo ciclo ovárico. Esta última estrategia parece ser la más promisoria para maximizar el número de ovocitos recuperados en un único ciclo ovárico en estos grupos. En la Tabla 1 se resumen los tratamientos propuestos según la estratificación POSEIDON.