CONCENTRACIÓN DE PROGESTERONA Y TASAS DE EMBARAZO EN LA FERTILIZACIÓN IN VITRO

Jaipur, India: La elevación prematura de la progesterona en los ciclos de las técnicas de reproducción humana asistida se asocia con tasas menores de embarazo clínico.

Journal of Human Reproductive Sciences 10(4):265-270, 2017

Autores:
Ashmita J, Vikas S, Swati G

Institución/es participante/s en la investigación:
Mahatma Gandhi Medical College and Hospital

Título original:
The Impact of Progesterone Level on Day of hCG Injection in IVF Cycles on Clinical Pregnancy Rate

Título en castellano:
Impacto de la Concentración de la Progesterona en el Día de la Inyección de hCG en los Ciclos de Fertilización in Vitro sobre la Tasa de Embarazo Clínico

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.14 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Reproductiva  Obstetricia y Ginecología  Farmacología  Medicina Familiar

Introducción y objetivos
La progesterona favorece la implantación del ovocito en el endometrio con estimulación estrogénica, tanto en ciclos normales como inducidos. Las concentraciones plasmáticas de progesterona (P₄) son menores durante la fase folicular temprana normal del ciclo ovulatorio y tienden a incrementarse paulatinamente antes del comienzo del pico de la hormona luteinizante (LH). Por mucho tiempo, la elevación prematura de la progesterona (EPP) se consideró una de las causas del fracaso en la implantación, debido a la asincronía embrioendometrial. Con el uso de la ovulación inducida (por fármacos u hormonas) para el tratamiento de la infertilidad, la incidencia observada de EPP ha variado entre 13% y 71%. A pesar de eliminar la concentración máxima de LH con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), la EPP sucede, pero no incrementa los valores de LH, que varían entre 12% y 52%. La patogénesis de la EPP en los ciclos de hiperestimulación ovárica controlada aún no fue completamente aclarada. La hipótesis que señalan los autores es que se trata de un evento independiente de la LH, asociado con la dosis de hormona foliculoestimulante (FSH) y con la respuesta ovárica. La elevación de la progesterona durante la fase folicular tardía se consideró un factor predictivo negativo para la eficacia clínica, tanto en los protocolos que utilizan agonistas de la GnRH como en aquellos que administran antagonistas. Se estima que los valores altos de P₄ inducen a la maduración endometrial avanzada y la expresión diferencial de los genes endometriales, que resultan en el fracaso de la implantación. Los resultados de los estudios prospectivos extensos indicaron que las tasas de embarazo son inversamente proporcionales al valor de la progesterona el día de la estimulación. El objetivo del presente estudio fue evaluar el papel de las concentraciones de progesterona en la fecundación in vitro (FIV) como una herramienta predictiva de la tasa de embarazo clínico.

Pacientes y métodos
En el presente estudio fueron incluidas 250 pacientes asistidas en un centro de infertilidad en Jaipur, India, en quienes se realizó FIV o con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI [intracytoplasmic sperm injection]). El estudio fue aprobado por el comité institucional de ética y las pacientes firmaron un consentimiento informado. Las condiciones para la inclusión en el estudio fueron la edad entre 21 y 38 años, un índice de masa corporal entre 18.5 kg/m² y 30 kg/m², estradiol plasmático (E₂) basal < 60 pg/ml, FSH basal < 10 UI/ml, ambos ovarios presentes, menos de 3 ciclos de FIV previos y cavidad uterina normal (por histeroscopia). Los criterios de exclusión abarcaron endometriosis grado 3 o 4, tuberculosis endometrial, resultado positivo para el virus de Ebstein-Barr, E₂ > 6000 pg/ml el día de la activación y > 15 folículos antrales. De acuerdo con sus antecedentes y la preferencia del médico tratante, las pacientes fueron asignadas a recibir el protocolo con agonistas (n = 119) o con antagonistas (n = 116) de la GnRH. Las participantes fueron divididas sobre la base del valor de progesterona el día de la activación con gonadotrofina coriónica humana (hCG). La EPP se definió con un valor de P₄ > 1.5 ng/ml. La maduración final de los ovocitos se indujo con hCG. Treinta y seis horas después, se procedió a su recolección  y fueron inseminados (FIV convencional) o destinados a ICSI. Los embriones se clasificaron según los criterios de Veeck. La tasa de concepción se determinó por los valores de beta-hCG y el embarazo se confirmó con ecografía. La tasa de embarazos clínicos se confirmó con la observación de un saco gestacional con latidos fetales a las 6 semanas de gestación. Los datos de las variables categóricas se presentaron como porcentajes y se compararon con la prueba de chi al cuadrado. Los datos numéricos se expresaron como medias y desviaciones estándares y se compararon con la prueba de la t de Student y de ANOVA. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados
No hubo diferencias en los datos demográficos de las pacientes. En el grupo de progesterona elevada se recolectó un número significativamente mayor de ovocitos. La incidencia de EPP fue más alta en las pacientes tratadas con el protocolo de agonistas respecto de aquellas que recibieron antagonistas de la GnRH. Los factores asociados con el aumento temprano de la P₄ fueron el tipo de gonadotropina, la dosis > 2500 UI, el valor de estrógenos > 2500 pg/ml el día de la activación con hCG y la presencia de 10 folículos o más con un tamaño > 10 mm. La concepción, la implantación y la tasa de embarazos clínicos fueron significativamente menores en el grupo de P₄ > 1.5 ng/ml respecto del grupo con valores < 1.5 ng/ml.

Discusión y conclusiones
La incidencia general de EPP fue del 13.19% (31/235), más alta en el grupo que recibió el protocolo con agonistas de la GnRH respecto de las mujeres tratadas con antagonistas (17.64% [21/119] frente a 8.62% [10/116]). Varios estudios confirmaron que la incidencia de EPP aumenta en los protocolos prolongados, probablemente por su relación con la mayor supresión del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico, con dosis mayores de gonadotropinas y concentraciones más elevadas de estrógenos. El número promedio de ovocitos recuperados en las pacientes con EPP fue significativamente mayor, aunque se observó un número similar de embriones con dos pronúcleos en ambos grupos. Se verificó que el día de la activación, la EPP afectó en forma adversa la concepción, la implantación y la tasa de embarazos clínicos. La tasa de concepción en el grupo sin EPP fue significativamente mayor respecto del grupo con EPP (36.3% frente a 16.1%; p = 0.045). La tasa de implantación fue significativamente menor en este último grupo, con respecto a las pacientes sin EPP. La tasa de embarazos clínicos observada en la población estudiada fue de 30.6% (72/235), significativamente mayor en el grupo con P₄ normal respecto de las participantes con P₄ elevada, independientemente del protocolo aplicado. La tasa de embarazo clínico fue significativamente menor en las pacientes con EPP, tratadas tanto con agonistas como con antagonistas de la GnRH. En conclusión, la EPP en los ciclos de las técnicas de reproducción humana asistida se asocia con tasas menores de embarazo clínico; de allí la importancia de la determinación de los niveles de progesteronaenn la fase folicular tardía.