HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA EN ANCIANOS

Milán, Italia: La combinación de nevibolol más hidroclorotiazida redujo los valores de presión arterial determinados en el consultorio en mayor medida que el tratamiento combinado con irbesartán más hidroclorotiazida, con efectos similares con la monitorización ambulatoria de 24 horas.

Advances in Therapy 33(12):2173-2187, 2017

Autores:
Grassi G, Seravalle G, Mancia G

Institución/es participante/s en la investigación:
Università Milano Bicocca

Título original:
Multicenter Randomized Double-Blind Comparison of Nebivolol plus HCTZ and Irbesartan plus HCTZ in the Treatment of Isolated Systolic Hypertension in Elderly Patients: Results of the NEHIS Study

Título en castellano:
Comparación a Doble Ciego, Aleatorizada, Multicéntrica de Nebivolol más Hidroclorotiazida y de Irbesartán más Hidroclorotiazida en el Tratamiento de la Hipertensión Sistólica Aislada en Ancianos: Resultados del Estudio NEHIS

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.42 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Farmacología  Atención Primaria  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna

A pesar de las investigaciones existentes, incluso metanálisis específicos, hay controversias en cuanto al enfoque terapéutico, cuándo comenzar el tratamiento en la hipertensión sistólica aislada (HSA) de los ancianos y los objetivos de presión arterial con la intervención. Menos se sabe aún de las terapias combinadas. El objetivo de la presente investigación fue comparar la eficacia antihipertensiva de la combinación de un betabloqueante de tercera generación, nebivolol, más hidroclorotiazida (HCTZ) contra el antagonista del receptor de angiotensina tipo II, irbesartán, más HCTZ en la HSA mediante determinaciones de la presión arterial en el consultorio y con monitorización ambulatoria de 24 horas.      

Métodos
    Participaron personas de más de 60 años con HSA, atendidas por 13 profesionales de distintos centros de los Países Bajos y Bélgica entre octubre de 2011 y abril de 2013. La HSA se definió como valores de presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm Hg o más y de presión arterial diastólica (PAD) inferiores a 90 mm Hg, determinados en el consultorio, luego de una semana de reposo farmacológico del tratamiento antihipertensivo previo y una semana más de placebo. El diseño del ensayo fue multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado, con control activo, de grupos paralelos y comparó la eficacia y la seguridad de una combinación de drogas fijas una vez por día de nebivolol 5 mg más HCTZ 12.5 mg contra irbesartán 150 mg más HCTZ 12.5 mg. El período de seguimiento fue de 12 semanas. En cada consulta, la presión arterial se midió en posición sentada mediante un esfingomanómetro de mercurio y se obtuvo el promedio de 3 mediciones con intervalos de 5 minutos. Las mediciones se realizaron entre las 9 y las 10 AM, aproximadamente 24 horas después de la última dosis del fármaco suministrado. La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 horas se realizó antes de la aleatorización y después de las 12 semanas de tratamiento. El dispositivo se estableció para la obtención de registros cada 20 minutos durante el día (entre las 7 AM y las 11 PM) y nocturnos (entre las 11 PM y las 7 AM). Se les pidió a los pacientes que continuaran con sus tareas habituales, pero que evitasen los ejercicios extenuantes. Antes del período de tratamiento y al final de este se realizó examen físico, electrocardiograma de 12 derivaciones, y análisis de sangre y se registraron los efectos adversos.   El criterio principal de valoración fue la comparación de los cambios entre el inicio y el final de la investigación en los valores de PAS con ambos grupos de tratamiento. Los criterios secundarios de valoración fueron la comparación de los efectos sobre la PAS, la PAD de los 2 fármacos entre el inicio y el final con la MAPA de 24 horas, la tasa de respuesta (el porcentaje de pacientes con una reducción de la PAS en por lo menos 20 mm Hg), la tasa de normalización (porcentaje de pacientes con valores de PAS de 140 mm Hg o menos), la incidencia de efectos adversos y el perfil de tolerabilidad. Un valor de p inferior a 0.05 se consideró significativo.      

Resultados
      En total, 124 pacientes se incluyeron en el análisis de seguridad y 122 en el de intención de tratar. Las características demográficas, físicas y los valores de presión arterial iniciales fueron similares en ambos grupos terapéuticos en el análisis por intención de tratar. Los valores de presión arterial fueron inferiores con la MAPA de 24 horas, en comparación con las determinaciones en el consultorio.   La disminución en los valores de PAS medidos en el consultorio después de 12 semanas de tratamiento fue significativamente superior para el grupo de nebivolol más HCTZ en comparación con el de irbesartán más HCTZ. Algo similar sucedió con los valores de PAD a las 2, 4 y 8 semanas, mientras que a las 12 semanas la eficacia fue similar. La frecuencia cardíaca se redujo significativamente en el grupo de nebivolol/HCTZ, pero no en el grupo de irbesartán/HCTZ y la diferencia entre ambos grupos fue significativa. El porcentaje de personas que normalizaron su presión arterial fue superior, pero no significativo, en el grupo de nebivolol/HCTZ, en comparación con en el de irbesartán/HCTZ (77% contra 62.3%), mientras que las cifras correspondientes de respuesta fueron del 98.4% contra el 96.7% (p no significativo).   Cuando se consideraron las mediciones de MAPA de 24 horas, las mediciones válidas alcanzaron un promedio del 94% para ambos grupos terapéuticos. En los dos grupos de tratamiento se produjeron reducciones significativas en los valores de PAS y PAD diurnas, nocturnas y de 24 horas y la magnitud del descenso fue similar en ambos grupos. El porcentaje de personas que normalizaron su presión arterial, según los datos de la MAPA de 24 horas, fue superior, pero no significativo, en el grupo de nebivolol/HCTZ comparado con el de irbesartán/HCTZ (82% contra 68.9%, p no significativo). El tratamiento con nebivolol/HCTZ produjo una reducción significativa en la variabilidad de la presión arterial de 24 horas con respecto al grupo de irbesartán/HCTZ durante el día y el período de 24 horas, pero no durante la noche. La combinación de nebivolol/HCTZ produjo una reducción significativa en la frecuencia cardíaca diurna, nocturna y de 24 horas, en comparación con la de irbesartán/HCTZ que no modificó la frecuencia cardíaca.   La adhesión terapéutica fue cercana al 100% para ambos grupos. No hubo diferencias entre los grupos en los efectos adversos, aunque más pacientes presentaron diarrea en el grupo de irbesartán/HCTZ y fatiga en el grupo de nebivolol/HCTZ. No se produjeron alteraciones de laboratorio en ninguno de los grupos.      

Discusión y conclusión
    Comentan los autores que los resultados de su estudio demostraron que la combinación de nebivolol más HCTZ produjo una disminución en los valores de PAS medidos en el consultorio, incluso superiores a los obtenidos con irbesartán más HCTZ después de las 12 semanas de tratamiento. También, los efectos de nevibolol más HCTZ fueron superiores en los valores de PAD a las 4 y 8 semanas en comparación con irbesartán más HCTZ, pero con descensos similares a las 12 semanas. Con ambos tratamientos, las tasas de respuesta o la normalización de los valores de presión arterial determinados en el consultorio fueron altas. Los efectos de la combinación de nebivolol más HCTZ sobre la presión arterial se acompañaron de un descenso de la frecuencia cardíaca, que podría tener beneficios cardiovasculares al reducir la demanda de oxígeno. Cuando las mediciones de presión arterial se realizaron con MAPA de 24 horas, ambos tratamientos produjeron un descenso significativo de los valores de PAS y PAD, que fueron superiores con la combinación de nebivolol más HCTZ, aunque en forma no significativa con respecto a irbesartán más HCTZ. Ambos tratamientos redujeron la presión arterial, diurna y nocturna y esto último es muy favorable, dado que la hipertensión arterial nocturna se asoció con aparición y progresión de daño de órgano terminal, especialmente a nivel cardíaco. Los efectos sobre la presión arterial se sostuvieron durante las 24 horas, lo cual también es importante para evitar la progresión del daño de órgano terminal y la aparición de eventos cardiovasculares. El tratamiento con nebivolol más HCTZ también redujo la variabilidad de la presión arterial, con efectos beneficiosos sobre el riesgo de aparición y progresión del daño de órgano blanco y la aparición de eventos cardiovasculares. El efecto sobre la reducción de la variabilidad de la presión arterial solo se observó con la combinación de nebivolol más HCTZ, lo que indica mayor protección cardiovascular que con el tratamiento combinado con irbesartán más HCTZ.   La principal limitación de este ensayo fue el tamaño relativamente pequeño de la muestra.   En conclusión, la combinación de nevibolol más HCTZ redujo los valores de presión arterial determinados en el consultorio, en mayor medida que el tratamiento combinado con irbesartán más HCTZ, con efectos similares con la MAPA de 24 horas en ancianos con HSA. La terapia combinada con nebivolol más HCTZ redujo la variabilidad de la presión arterial, lo que indica un mayor efecto protector cardiovascular que la combinación de irbesartán más HCTZ.