EFICACIA DE GLUCOSAMINA, CONDROITÍN SULFATO Y CELECOXIB EN LA ARTROSIS

Changsha, China: El estudio demostró la eficacia de la combinación de glucosamina y condroitín sulfato para el tratamiento de los síntomas en la artrosis de rodilla.



Autores:
Zeng C, Wei J, Guang-Hua L

Institución/es participante/s en la investigación:
Central South University

Título original:
Effectiveness and Safety of Glucosamine, Chondroitin, the Two in Combination, or Celecoxib in the Treatment of Osteoarthritis of the knee

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad de la Glucosamina, el Condroitín Sulfato, su Combinación o el Celecoxib en el Tratamiento de la Artrosis de Rodilla

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.78 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina Familiar  Ortopedia y Traumatología  Farmacología  Medicina Interna  Reumatología

Introducción
Existe controversia respecto de la eficacia de la glucosamina, el condroitín sulfato, o ambos, en el tratamiento de la artrosis de rodilla; sociedades especializadas, como la American Academy of Orthopaedic Surgeons, no recomiendan el uso de estos fármacos. A pesar de ello, son dos de los suplementos dietarios más populares en la actualidad, según datos citados por los autores; en muchos casos, son dispensados como medicamentos de venta libre. Los autores plantearon como objetivo la ejecución de un metanálisis bayesiano de ensayos aleatorizados y controlados (EAC), que combinó información directa e indirecta, para examinar la eficacia y la seguridad de la glucosamina, el condroitín sulfato, la combinación de ambos, o el celecoxib (como punto de comparación de eficacia demostrada), en el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.   

Métodos
Los autores consultaron bases de datos electrónicas que incluyeron la Biblioteca Cochrane, PubMed y Embase, entre otras. Los siguientes tipos de estudio fueron considerados para el metanálisis: EAC; estudios referidos a pacientes con artrosis de rodilla; ensayos que incluyesen al menos dos de los siguientes tratamientos: 200 mg/día de celecoxib por vía oral, glucosamina, condroitín sulfato, combinación de glucosamina y condroitín sulfato, y placebo; estudios que informasen dolor, función, efecto de la modificación de la estructura o efectos adversos en los pacientes; artículos publicados en inglés y aquellos con disponibilidad de la información. Para determinar el riesgo de sesgo de cada estudio, se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane; a mayor riesgo de sesgo, peor la calidad metodológica del trabajo en cuestión.  El criterio de valoración principal analizado en el metanálisis, según lo señalado por los investigadores, fue la eficacia en el alivio del dolor y la mejoría de la función, desde el inicio hasta el final del tratamiento, mediante el uso de 200 mg/día de celecoxib por vía oral, glucosamina, condroitín sulfato, la combinación de glucosamina y condroitín sulfato, o placebo, en la artrosis de rodilla. En los estudios que informaron más de una escala de dolor, se tomaron los datos de la escala con mayor jerarquía, según los autores. Para evaluar el efecto sobre la función articular, se adoptó la subescala de función del Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC); en caso de no haber sido señalado, se utilizó el índice Lequesne o el WOMAC total. Las diferencias entre varias ramas del tratamiento del dolor y la función (tamaño del efecto) se establecieron mediante el cálculo de la diferencia estandarizada entre medias (DEM).  La seguridad y tolerabilidad de los estudios incluidos se evaluó sobre la base del número de pacientes que abandonaron el tratamiento por la presencia de eventos adversos (EA) y aquellos que experimentaron eventos adversos graves (EAG), así como del número de pacientes que experimentaron EA en el metanálisis bayesiano. Los autores del metanálisis no definieron un estándar uniforme para los EAG, sino que respetaron las definiciones empleadas en los estudios originales. Por otro lado, para el metanálisis clásico, y según artículos previamente publicados, se estudiaron 6 tipos de EA: gastrointestinales (GI), cardiovasculares, del sistema nervioso central, musculoesqueléticos, infecciosos y cutáneos.   En cuanto al análisis estadístico, los autores emplearon un modelo bayesiano en red de efectos aleatorios, que permitió combinar la información directa e indirecta, y las diferencias entre los distintos estudios, para examinar el tamaño del efecto global de las diferentes opciones de tratamiento sobre la artrosis de rodilla.    Conjuntamente, se llevó a cabo un metanálisis clásico, en el cual la heterogeneidad entre los estudios fue evaluada por medio de la prueba Q de Cochran y el estadístico I²; valores de p ≤ 0.05 para la prueba Q y del estadístico I² ≥ 50% fueron considerados heterogéneos. Para determinar la presencia de sesgo de publicación, se empleó la prueba de Begg; valores de p ≤ 0.05 indicaron la existencia de sesgo de publicación.    

Resultados
Se incluyeron 54 estudios para el análisis final, con un total de 16 427 pacientes con artrosis de rodilla. De los estudios, 13 fueron considerados de baja calidad metodológica.  En cuanto a la eficacia analgésica, 34 estudios informaron cambios en el puntaje de dolor, desde el inicio del estudio hasta el último momento de seguimiento. El celecoxib, la glucosamina, el condroitín sulfato y la combinación de glucosamina y condroitín sulfato mostraron todos mejor efecto sobre el alivio del dolor que el placebo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la comparación entre los grupos de tratamiento; por otro lado, el celecoxib mostró la mayor probabilidad de éxito en el alivio del dolor (81%), seguido de la combinación de glucosamina y condroitín sulfato (74%); en último lugar se ubicó el placebo (1%). El efecto del tratamiento fue más notable en los estudios que incluyeron a pacientes con dolor de moderado a grave. Los autores señalaron evidencia de heterogeneidad en algunas de las comparaciones, pero no detectaron sesgo de publicación significativo.  Con respecto a la mejoría funcional, 30 estudios comunicaron cambios en el puntaje de la función, desde el inicio hasta el último momento de seguimiento. El celecoxib, la glucosamina y la combinación de glucosamina y condroitín sulfato produjeron mejoría en la función articular, frente al placebo. Sin embargo, la combinación de glucosamina más condroitín sulfato fue la única opción que alcanzó los criterios de mejoría clínica significativa previamente establecidos. En términos de probabilidad de éxito, el celecoxib tuvo mayor porcentaje (92%), seguido de la combinación de glucosamina y el condroitín sulfato (72%), mientras que placebo estuvo en último lugar. Solo en algunas de las comparaciones se observó heterogeneidad significativa; los autores no observaron sesgo de publicación.  El análisis de los efectos sobre el estrechamiento del espacio articular estuvo limitado por la escasez de datos, puesto que solo 7 estudios lo informaron; el metanálisis indicó que el tratamiento con glucosamina y condroitín sulfato demostró ejercer una reducción significativa del estrechamiento del espacio articular, frente al placebo. Hubo heterogeneidad significativa en algunas de las comparaciones, pero no se detectó sesgo de publicación.  Finalmente, 38 estudios comunicaron el retiro de pacientes debido a EA; en 21 investigaciones se indicó la presencia de EAG y 25 estudios comunicaron el número de pacientes con EA. El análisis bayesiano no arrojó diferencias significativas en la comparación entre las opciones de tratamiento. Por el contrario, el metanálisis clásico arrojó que el celecoxib fue el único tratamiento en el cual se observó mayor incidencia de EA GI que el placebo; luego de excluir estudios con escasa calidad metodológica, los resultados no cambiaron significativamente. Se demostró heterogeneidad significativa en la comparación entre condroitín sulfato y placebo para efectos musculoesqueléticos. No se detectaron sesgos de publicación.   

Discusión 
En concordancia con estudios previos, los autores del metanálisis puntualizaron el efecto significativo de la combinación de la glucosamina más condroitín sulfato en el alivio del dolor y en la mejoría funcional en la artrosis de rodilla, en comparación con el placebo; dicha combinación, además, fue la única opción terapéutica capaz de lograr una mejoría significativa al momento del corte del estudio respecto del inicio. El mecanismo de acción de estos fármacos, según hallazgos adicionales citados, implica efectos antiinflamatorios, proanabólicos, estimulación de la proliferación osteoblástica e inhibición de la acción de intermediarios catabólicos. Por otro lado, con relación a la utilidad de la glucosamina, el condroitín sulfato, o su combinación, como modificadores de la estructura articular, los autores consideraron que aún no hay información suficiente.  De acuerdo con lo expresado por los autores, los resultados sirvieron para corroborar la eficacia del celecoxib en el alivio del dolor en la artrosis, aunque el metanálisis bayesiano no demostró una mejoría significativa en la función respecto del inicio, con el uso del fármaco; no hubo datos suficientes para llegar a una conclusión definitiva respecto de su efecto estructural. De las opciones terapéuticas evaluadas, el celecoxib fue el único que mostró diferencias significativas, frente al placebo, en cuanto a la tasa de EA GI; dichos efectos, según estudios citados, podrían disminuirse con la administración del medicamento en dosis de 100 mg, dos veces por día, a diferencia de la administración de 200 mg del fármaco en una sola toma diaria.  Los investigadores admitieron la existencia de ciertas limitaciones, principalmente la ausencia de comparación entre varios de los EA para el análisis bayesiano; la presencia de cierto nivel de incongruencia en los datos respecto al dolor y el estrechamiento del espacio articular, quizá por la influencia de algunos factores de confusión; finalmente, la heterogeneidad en la información, que pudo deberse a variaciones en la duración del tratamiento, la dosis (especialmente para la glucosamina y el condroitín sulfato), la marca, el valor de corte y el tamaño de la muestra. En conclusión, los investigadores reafirmaron la similitud de la eficacia de la glucosamina y el condroitín sulfato con el celecoxib en el alivio del dolor y la mejoría funcional; igualmente, recalcaron que la combinación fue la única opción terapéutica con la cual se observó mejoría al final del tratamiento, respecto del inicio. Por ello, estimaron que no debería excluirse de la práctica clínica el uso de glucosamina más condroitín sulfato para el tratamiento de la artrosis de rodilla, especialmente en pacientes con dolor de moderado a grave; más aún, los lineamientos futuros de las sociedades especializadas deberían incluir, a juicio de los autores, el uso de la combinación de estos fármacos. Por otro lado, acotaron que es necesario llevar a cabo mayor cantidad de EAC, independientes de dictámenes de las compañías farmacéuticas, para confirmar la eficacia y seguridad de la combinación de glucosamina y condroitín sulfato, en particular sobre sus propiedades estructurales, efectos cardiovasculares y renales, con tiempos de seguimiento más largos e implementados desde etapas tempranas de la artrosis.