DEPRESIÓN Y FACTORES ESTRUCTURALES EN PACIENTES CON SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Beijing, China: La depresión es común en pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea. Los trastornos mentales en estos enfermos merecen atención especial, dado que esto permite mejorar la respuesta al tratamiento con neuromoduladores.

Journal of Neurogastroenterology and Motility 1-36, 2020

Autores:
Lu J, Shi L, Fang X

Institución/es participante/s en la investigación:
Peking Union Medical College

Título original:
Depression and Structural Factors Are Associated With Symptoms in Patients of Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea

Título en castellano:
La Depresión y los Factores Estructurales se Asocian con los Síntomas en Pacientes con Síndrome de Intestino Irritable con Diarrea

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.32 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Salud Mental  Atención Primaria  Educación Médica  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Neurología

Introducción 
El dolor o malestar abdominal y las alteraciones en los hábitos evacuatorios son las manifestaciones clínicas características del síndrome de intestino irritable (SII), uno los trastornos gastrointestinales funcionales más frecuentes. La prevalencia global estimada del SII es de 8.8%, mientras que en la China, el SII tiene una frecuencia aproximada de 6.5%. El subtipo 2 o SII con diarrea como síntoma predominante (SII-D) es la forma más común de la enfermedad en ese país. Las anormalidades de la motilidad, la hipersensibilidad visceral y las alteraciones de la microbiota intestinal y del eje cerebro-intestino son los factores más importantes involucrados en la fisiopatogenia del SII. Sin embargo, los factores psicológicos también tienen participación en el síndrome; es frecuente que los pacientes con SII sufran depresión (con una frecuencia de hasta 50%) y, a la inversa, es común que los pacientes con trastornos mentales tengan SII. La psicoterapia y los fármacos antidepresivos (neuromoduladores) alivian los síntomas intestinales y el estado de salud mental en pacientes con SII, incluidos los enfermos con síntomas refractarios a los tratamientos tradicionales. En los estudios con pacientes con SII, la presencia de depresión, por lo general, se determina con la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD). Se ha sugerido que ciertos factores estructurales de la HAMD reflejan las características de la depresión, se correlacionan con la gravedad del trastorno y predicen la respuesta al tratamiento con neuromoduladores. Sin embargo, la información en este sentido es escasa. El presente estudio aporta evidencia clínica para el tratamiento del SII-D mediante la evaluación del estado depresivo y a partir de las correlaciones que existen entre las características de la depresión, según los factores estructurales, los síntomas digestivos y extradigestivos y la eficacia de los neuromoduladores.  

Pacientes y métodos
Se evaluaron pacientes de 18 a 70 años que reunían los criterios de Roma III para SII-D, reclutados entre julio de 2009 y mayo de 2017. Se excluyeron, entre otros, los pacientes con enfermedades gastrointestinales orgánicas, enfermedades del tejido conectivo y enfermedades metabólicas. Se utilizó el IBS Symptom Questionnaire, que permite conocer las características demográficas, los síntomas intestinales principales, los síntomas relacionados con la evacuación intestinal, los síntomas del tracto gastrointestinal superior, los síntomas extradigestivos, el estado psicológico y las características del sueño. Los principales síntomas intestinales (frecuencia e intensidad de dolor y malestar abdominal antes de la evacuación, movimientos intestinales, características de las heces y magnitud del alivio del dolor y del malestar abdominal luego de la evacuación intestinal) se valoraron con escalas de 4 puntos (0 a 3; puntuación máxima de 15). Los movimientos intestinales y las características de las heces entre los episodios se determinaron con la escala de Bristol. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se diagnosticó con los criterios de Montreal, en tanto que la dispepsia funcional se identificó con los criterios de Roma III. Los síntomas depresivos se identificaron por medio de la HAMD-17, administrada por tres profesionales entrenados. Los estados depresivos se clasificaron según la puntuación de la HAMD: estado normal (puntaje total ≤ 7), depresión posible (8 a 16 puntos), depresión leve (17 a 23 puntos), y depresión moderada a grave (≥ 24 puntos). Las 17 secciones de la HAMD se agrupan en cinco factores estructurales: “ansiedad y somatización” (ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas gastrointestinales, síntomas somáticos generales, hipocondría y percepción [insight]), “trastornos mentales” (culpa, ideación suicida y agitación), “síntomas de retardo” (humor deprimido, trabajo e interés, retardo y síntomas genitales), “trastornos del sueño” (insomnio inicial, insomnio medio e insomnio tardío), y “pérdida de peso”. Algunos enfermos con SII-D fueron tratados con neuromoduladores, en función de la  presencia de depresión o ansiedad comórbidas o SII refractario a los tratamientos tradicionales (antiespasmódicos, loperamida, probióticos y medicinas tradicionales chinas). La mejoría se determinó con escalas visuales analógicas para cuatro síntomas, después de un mes o más de tratamiento con neuromoduladores. Estas comprendieron emoción, calidad del sueño, intensidad de síntomas abdominales (dolor y malestar) antes de la evacuación intestinal, y diarrea. La respuesta se clasificó en cuatro categorías: ausencia de mejoría, mejoría leve (disminución de 1 a 3 puntos en la escala visual analógica), mejoría moderada (disminución de 4 a 7 puntos) y mejoría significativa (síntomas leves o recuperación completa, con disminución de 8 a 10 puntos). Las variables continuas se compararon con pruebas de la t y análisis de correlación, mientras que las variables categóricas se analizaron con pruebas de chi al cuadrado y pruebas no paramétricas. Las correlaciones se determinaron con coeficientes de Spearman; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.  

Resultados 
Se incluyeron 410 pacientes (250 hombres) de 41.9 ± 11.3 años en promedio (18 a 68 años). La enfermedad llevaba una evolución promedio de 4.5 años (2 a 10 años).   Estado depresivo y características reflejadas por los factores estructurales Los pacientes con SII-D tuvieron un puntaje promedio en la HAMD de 13.2 ± 5.9 puntos, sin diferencias significativas en las valoraciones realizadas por los tres profesionales (p > 0.05). Globalmente, el 28.8% (118 de 410) de los pacientes presentaba depresión comórbida (puntaje total en la HAMD de ≥ 17 puntos); el 25.1% (103 de 410) tenían depresión leve y el 3.7% (15 de 410) tenían depresión moderada a grave. En todos los grupos de pacientes y para los factores estructurales de la HAMD, los puntajes para la ansiedad y la somatización fueron los más altos; el 71.7% (n = 294) refirió ensimismamiento (self-absorption) y el 20.9% (n = 86) presentaba delirio hipocondríaco (36 de estos enfermos no tenían depresión). Para los factores de los trastornos mentales, el 34.4% (n = 141 de 410) sentía culpa, sin depresión en 85 casos, y el 1.2% (n = 5) de los enfermos tenía pensamientos negativos (ideación suicida); todos presentaban depresión. En comparación con los pacientes sin depresión, se comprobó que los puntajes de la HAMD y de los cinco factores estructurales fueron significativamente más altos en pacientes con depresión.   Correlación entre la HDRS, los factores estructurales y los principales síntomas intestinales El puntaje de los principales síntomas intestinales fue de 9.5 ± 1.5; no se registraron diferencias significativas en los puntajes de los síntomas intestinales principales, la frecuencia y la magnitud de dolor y el malestar abdominal antes de la defecación, los movimientos intestinales y las características de las heces durante el inicio del episodio entre los sujetos con depresión y los enfermos sin depresión; sin embargo, los primeros presentaron un puntaje más alto para el grado de mejoría después de las deposiciones (t= 2.136; p = 0.033); este hallazgo indica menor mejoría en la intensidad del dolor y la molestia abdominal después de la deposición. El puntaje de la HAMD se correlacionó, de manera positiva, con la puntuación de los principales síntomas intestinales, los puntajes de dolor y molestia abdominal antes de la deposición, y el grado de mejoría de los síntomas abdominales, luego de ésta (p < 0.05 en todos los casos). El puntaje de trastornos mentales se correlacionó, de manera positiva, con el de los principales síntomas intestinales, el puntaje de dolor y malestar abdominal antes de la evacuación intestinal, y la magnitud de la mejoría de estos síntomas luego de las deposiciones (p < 0.05 en todos los casos). Los puntajes de ansiedad/somatización y de trastornos del sueño también se asociaron, de manera positiva, con el grado de mejoría del dolor y el malestar abdominal, luego de las deposiciones (p < 0.05 en todos los casos). No se encontraron correlaciones significativas entre los factores estructurales, los movimientos intestinales y la forma de las heces durante el inicio de los síntomas o el período entre los episodios.   Correlación entre la HDRS, los factores estructurales y los síntomas relacionados con la evacuación intestinal La prevalencia de distensión abdominal, urgencia, esfuerzo para la evacuación, defecación incompleta y dolor anorrectal no difirió, de manera significativa, entre los pacientes con depresión y aquellos sin depresión; sin embargo, los sujetos con depresión refirieron, con mayor frecuencia, eliminación de mucosidad (73.7%, respecto de 60.3%; chi² = 6.62; p = 0.010). Los puntajes de la HAMD, de ansiedad/somatización y de síntomas de retardo fueron más altos en los pacientes con eliminación fecal de moco (p < 0.05).   Correlación entre la HDRS, los factores estructurales y los síntomas superpuestos del tracto gastrointestinal superior La prevalencia de ERGE no difirió significativamente entre los pacientes con depresión o sin depresión, pero los sujetos con depresión tuvieron, con mayor frecuencia, dispepsia funcional (46.6%, respecto de 32.2%; chi² = 7.55; p = 0.006). Los puntajes de la HAMD, de ansiedad/somatización, de síntomas de retardo, de síntomas mentales y de trastornos del sueño fueron más altos en los pacientes con dispepsia funcional, respecto de los enfermos sin dispepsia funcional (p < 0.05 en todos los casos).   Correlación entre la HDRS, los factores estructurales y los síntomas extradigestivos Los pacientes con SII-D presentaron múltiples síntomas extradigestivos, por ejemplo cefaleas, dolor en otras partes del cuerpo (músculos y articulaciones) y disfunción sexual, cuya prevalencia fue más alta en los sujetos con depresión (chi² = 9.02; p = 0.003; chi² = 17.06; p < 0.001; chi² = 8.01; p = 0.005, respectivamente). Los puntajes de la HAMD, de ansiedad/somatización, y de síntomas de retardo fueron más altos en los pacientes con cefaleas, con dolor en otras partes del cuerpo y con disfunción sexual, respecto de los enfermos sin estas manifestaciones extradisgestivas (p < 0.05 en todos los casos).   Correlación entre la HDRS, los factores estructurales y la eficacia de los neuromoduladores En general, 116 pacientes (28.3%) con SII-D recibieron neuromoduladores durante un mes o más; el 16.4% (n = 19) abandonó el tratamiento durante el seguimiento. El puntaje promedio de la HAMD en los enfermos tratados con neuromoduladores fue de 15.2 ± 5.9. El 41.4% (48 de 116) presentaba depresión comórbida (34.5%, depresión leve, y 6.9%, depresión moderada a grave). El 70.7% tenía ansiedad comórbida (82 de 116) y el 18% (21 de 116) no tenía depresión ni ansiedad. Entre los 97 participantes con datos para todo el seguimiento, los neuromoduladores más utilizados fueron la paroxetina (n = 52; 20 a 40 mg por día), la mirtazapina (n = 50; 15 a 45 mg por día), y la flupentixol/melitracen (n = 17; 10 a 20 mg por día), en el 88.7% de los casos. La sertralina, el escitalopram, la venlafaxina y la fluoxetina fueron otros neuromoduladores utilizados con menor frecuencia. La duración promedio del tratamiento fue de 5 meses (2 a 12.4); el 98.8% (85 de 86) refirió diferentes niveles de mejoría en la emoción, la calidad del sueño, los síntomas previos a la defecación, y la diarrea luego de un mes o más de tratamiento con neuromoduladores, mientras que el 15.1% (13 de 86) refirió mejoría significativa o alivio completo de los síntomas. El grado de mejoría emocional se correlacionó, de manera positiva, con la mejoría en la calidad del sueño y con la disminución del dolor y el malestar abdominal y de la diarrea (r = 0.656; p < 0.001; r = 0.540; p < 0.001; r = 0.459; p < 0.001). El puntaje basal de trastornos mentales se asoció de manera inversa con la mejoría emocional (r = -0.324; p = 0.039); los puntajes de ansiedad/somatización y de síntomas de retardo se correlacionaron positivamente con la mejoría de la diarrea, luego del tratamiento con paroxetina (r = 0.326; p = 0.031; r = 0.372; p = 0.013, respectivamente). Los trastornos basales del sueño se correlacionaron, de manera positiva, con las mejoras del dolor y el malestar intestinal y la diarrea luego del tratamiento con mirtazapina (r = 0.352; p = 0.026; r = 0.356; p = 0.024). Ningún factor estructural se correlacionó, de manera significativa, con los síntomas mencionados luego del tratamiento con flupentixol/melitracen.  

Conclusión
Si bien los pacientes con SII a menudo presentan depresión comórbida, las características de la depresión y la relación entre los síntomas intestinales y la eficacia de los neuromoduladores, en el SII, han sido poco estudiadas. El presente estudio indica que los pacientes con SII-D y depresión no suelen presentar mejoras en el dolor y el malestar abdominal luego de la evacuación intestinal y que, con mayor frecuencia, eliminan moco y presentan dispepsia funcional y síntomas extradigestivos. La consideración especial de los factores estructurales en la HAMD permitiría identificar las características psicológicas de estos enfermos y comprender las asociaciones entre los síntomas gastrointestinales y extradigestivos en pacientes con SII-D. Además, los factores de ansiedad/somatización y los síntomas de retardo o los trastornos del sueño se correlacionaron bien con la respuesta al tratamiento con paroxetina o mirtazapina. Estos factores ayudarían a optimizar la terapia con neuromoduladores y la eficacia global de las alternativas terapéuticas.