AINE PERIOPERATORIOS Y REQUERIMIENTO DE OPIOIDES

Paris, Francia: Los antiinflamatorios no esteroides administrados en el período perioperatorio disminuyen el requerimiento de opioides en el posoperatorio, cuando se utilizan como parte de una estrategia de analgesia multimodal.

Clinical Therapeutics 41(12):2612-2628, 2019

Autores:
Martinez L, Ekman E, Nakhla N

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Paris VI

Título original:
Perioperative Opioid-Sparing Strategies: Utility of Conventional NSAIDs in Adults

Título en castellano:
Utilidad de los AINE Convencionales en las Estrategias para Disminuir el Uso Perioperatorio de Opioides en Adultos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.49 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Medicina del Dolor  Anestesiología

Introducción y objetivos 
Los opioides son fármacos utilizados desde hace mucho tiempo para tratar el dolor posoperatorio y el dolor por procedimientos invasivos. Sin embargo, los eventos adversos relacionados con los opioides (EARO) contribuyen a resultados desfavorables en la evolución del paciente. Además, la administración perioperatoria de opioides puede potenciar la aparición de adicción, especialmente en algunas cirugías, como el reemplazo total de rodilla, la colecistectomía abierta, la mastectomía y el reemplazo total de cadera. En una revisión retrospectiva reciente, con datos de más 135 000 pacientes tratados con opioides después de un procedimiento quirúrgico o endoscópico, el 10.6% tuvo EARO, que se asociaron con resultados negativos, incluidas muerte intrahospitalaria, internación prolongada y alta tasa de reinternación. Se estima que, actualmente en Estados Unidos, la prevalencia de adicción en pacientes medicados con opioides a largo plazo está entre el 20% y el 30%. Ante esta realidad, se han diseñado diversas estrategias para reducir el uso posoperatorio de opioides, como la llamada analgesia multimodal (AMM). La AMM consiste en la utilización en forma combinada de diferentes procedimientos, técnicas y fármacos con distintos mecanismos de acción, para lograr un óptimo control del dolor con el mínimo de complicaciones. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen el dolor y la inflamación por un mecanismo diferente al de los opioides. Los AINE bloquean la producción de prostaglandinas, por inhibición de las ciclooxigenasas, y son componentes habituales de la AMM, por su efectividad analgésica comparable a la de los opioides, pero sin sus efectos adversos. En esta revisión, los autores analizaron la efectividad y la tolerabilidad de diferentes AINE, utilizados sistemáticamente en el perioperatorio. El criterio principal de valoración fue el efecto ahorrador de opioides de los AINE, medido por la reducción de opioides requeridos en el posoperatorio. Los criterios secundarios de valoración incluyeron el efecto de los AINE sobre los puntajes de dolor, la prevalencia de efectos adversos y la morbilidad asociada.

Pacientes y métodos
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline de estudios publicados entre 2000 y 2018, que hubieran evaluado el uso de AINE sistémicos como parte de una estrategia de AMM para el dolor perioperatorio. La búsqueda se restringió a estudios en inglés, con pacientes ≥ 18 años que utilizaran AINE convencionales sistémicos en conjunto con analgésicos opioides. El efecto ahorrador de opioides de los AINE se estimó como el porcentaje de reducción del equivalente de morfina requerido por el paciente; esto se analizó mediante los resultados referidos al consumo de opioides (dosis requeridas en la analgesia controlada por el paciente [ACP], dosis de rescate, dosis de opioides a intervalos regulares, puntajes en las escalas de dolor, tasas de eventos adversos, y tiempo hasta la externación en caso de ser posible. 

Resultados
Un total de 32 estudios clínicos cumplieron los criterios para ser incorporados en el análisis. Todos los pacientes incluidos eran mayores de 18 años, y uno de los trabajos se hizo solo sobre sujetos mayores de 65 años. Los estudios se realizaron en ambientes quirúrgicos, e incluyeron cirugías ginecológicas, obstétricas, ortopédicas, artroscópicas y de columna vertebral. Los AINE evaluados en los estudios analizados incluyeron diclofenac (n = 12), ketorolac (n = 7), ibuprofeno (n = 5), ketoprofeno (n = 4), dexketoprofeno (n = 3), lornoxicam (n = 2), tenoxicam (n = 2), meloxicam (n = 1), flurbiprofeno (n = 1) y piroxicam (n = 1). En la mayoría de las investigaciones (26/32), los opioides fueron administrados por ACP. La ACP con morfina fue la más utilizada, aunque en algunos estudios se administró oxicodona y ketobemidona. Un ensayo utilizó ACP con meperidina epidural. Entre los estudios que informaron opioides orales, se utilizó hidrocodona/paracetamol u oxicodona/paracetamol en 2 de ellos. Otras investigaciones registraron el uso de opioides i.v. (morfina, tramadol) o i.m. (petidina). Se comunicaron los hallazgos con AINE específicos.   Diclofenac El diclofenac fue el AINE más frecuentemente utilizado. La dosis diaria de diclofenac como parte de la AMM osciló entre 54 mg y 225 mg. El fármaco se asoció con una reducción entre 17% y 50% en el requerimiento de opioides. Doce estudios compararon el diclofenac con un placebo para control del dolor; el AINE fue significativamente superior al placebo en 6 trabajos, y no se encontraron diferencias en el resto. Tampoco hubo diferencias entre el diclofenac y el placebo en lo referente a la prevalencia de eventos adversos.   Ketorolac Los 7 estudios con ketorolac examinados informaron efectos ahorradores de opioides significativos (ACP en 6 trabajos; morfina i.v. en un estudio). La reducción del uso de opioides fue de entre el 9% y el 66% en los pacientes con ACP, y del 59% en aquellos con morfina i.v. Dos estudios no encontraron diferencias entre el ketorolac y placebo. Una investigación halló mayor dolor posoperatorio inmediato en los pacientes tratados con ketorolac, pero la observación fue hecha antes de la administración de morfina y no se repitió posteriormente. Los estudios mostraron buena tolerabilidad y baja prevalencia de efectos adversos.   Ibuprofeno El efecto ahorrador de opioides del ibuprofeno se evaluó en 5 ensayos controlados. La dosis administrada osciló entre 1200 mg/día y 3200 mg/día, y todos los estudios comunicaron resultados positivos, en comparación con placebo. El porcentaje de reducción de la morfina por ACP varió entre el 22% y el 46%, se observó en las primeras 24 horas del posoperatorio y se correlacionó con la dosis más alta de ibuprofeno (3200 mg/día). No se registraron diferencias con respecto al placebo en la prevalencia de efectos adversos.   Ketoprofeno y dexketoprofeno La mezcla racémica de ketoprofeno en dosis de 100 mg y su enantiómero, el dexketoprofeno en dosis de 50 mg, fueron evaluados en 6 estudios controlados. Todos los trabajos con ketoprofeno señalaron un efecto ahorrador de opioides, con una reducción entre el 36% y el 55% de equivalente de morfina. Todos los estudios con dexketoprofeno hallaron también una reducción del consumo de opioides de entre el 36% y el 50%. Se informó oliguria transitoria en un paciente tratado con ketoprofeno, y hemorragia gastrointestinal en 2 sujetos que habían recibido ketoprofeno y en uno tratado con dexketoprofeno.   Otros AINE  Otros estudios evaluaron AINE menos utilizados. El flurbiprofeno, el lornoxicam y el tenoxicam mostraron efecto ahorrador de opioides, con reducciones entre el 30% y 50% del requerimiento de morfina. Por otro lado, este efecto no fue observado en los estudios con meloxicam y con piroxicam.

Discusión y conclusiones
En esta revisión se examinaron los datos de 32 estudios que investigaron la efectividad de diferentes AINE (como componentes de una estrategia de AMM en pacientes posquirúrgicos), para reducir el requerimiento de opioides y para controlar el dolor. Se evaluó también la tolerabilidad de los AINE en este contexto. Las investigaciones analizadas mostraron que todos los AINE, con excepción del meloxicam y del piroxicam, se asociaron con reducción del requerimiento de opioides para control del dolor posoperatorio. Los estudios señalaron también que este efecto ahorrador de los AINE no comprometió la efectividad del control del dolor, y que disminuyeron los EARO (náuseas, vómitos, sedación, prurito). La tolerabilidad de los AINE fue, en general, buena. Los efectos adversos comunicados por los pacientes fueron similares a los indicados con placebo. Se informó irritación del sitio de infusión, mareos, hemorragia gastrointestinal, perforación vesical e insuficiencia renal transitoria oligúrica. Algunos investigadores informaron que una potencial complicación de los AINE es la cicatrización retardada de las fracturas óseas. Otras potenciales complicaciones (dehiscencia de las anastomosis, cicatrización anormal de las heridas quirúrgicas, infecciones de la herida quirúrgica y hemorragia posoperatoria) no han sido suficientemente estudiadas. Los autores mencionan algunas limitaciones de la revisión a saber, la variabilidad del diseño metodológico entre los estudios; variabilidad en la dosis, en la vía de administración y en el momento de administración de los AINE; variabilidad en el seguimiento; variabilidad en la manera de registrar el consumo de opioides; probable sesgo de publicación, con predominio de estudios con resultados positivos. En conclusión, los AINE administrados en el período perioperatorio disminuyen el requerimiento de opioides en el posoperatorio, cuando se utilizan como parte de una estrategia de AMM.