ESTRATEGIA PASO A PASO PARA FENOTIPIFICACIÓN DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La Jolla, EE.UU.: Se evaluó un método paso a paso para el tratamiento personalizado de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Este método paso a paso permitiría caracterizar el perfil sintomático y la respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.

Gastrointestinal endoscopy clinics of North America 30(2):227-238, 2020

Autores:
Yadlapati R, Pandolfino JE

Institución/es participante/s en la investigación:
University of California San Diego

Título original:
Personalized Approach in the Work-up and Management of Gastroesophageal Reflux Disease

Título en castellano:
Abordaje Personalizado del Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.61 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Medicina Interna  Educación Médica  Farmacología  Medicina Familiar

Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) afecta a 1 de cada 5 estadounidenses y es una de la afecciones más diagnosticadas en el consultorio. El consenso de Montreal define a la ERGE como la presencia de síntomas o complicaciones que se presentan a partir del flujo retrogrado del contenido gástrico hacia el esófago. Su tratamiento se basa en el abordaje empírico. Los fármacos que particularmente son indicados para el control de esta afección son los inhibidores de la bomba de protones (IBP), aunque hay pacientes que responden de distinta manera a un tratamiento único. Aproximadamente hasta el 40% de los pacientes en con IBP presenta una respuesta insuficiente o ausente en términos de alivio sintomático, y serían múltiples síntomas los que puedan ser asociados con la ERGE (pirosis, reflujo, dolor epigástrico, disfagia, tos o distensión abdominal, entre otros), además de varios mecanismos que puedan vincularse con la fisiología del reflujo gastroesofágico, por lo que los pacientes pueden tener distinta respuesta a un tratamiento. Los avances en el conocimiento de la fisiología esofágica permite la creación de herramientas para el diagnóstico de ERGE, como la monitorización del pH o la manometría, además de crearse tratamientos novedosos. El objetivo del presente artículo fue reseñar el abordaje personalizado para la evaluación y tratameinto de la ERGE.

Teoría de la personalización en el reflujo gastroesofágico
Los pacientes con ERGE pueden clasificarse sobre la base de múltiples factores, entre ellos los antecedentes médicos, los hallazgos endoscópicos, las pruebas ambulatorias de reflujo y la función esofágica, entre otros. Un abordaje fenotípico para la personalización del tratamiento de la ERGE permite decidir el tratameinto según el objetivo para el tipo fenotípico de la ERGE.

Pasos para la fenotipificación en un abordaje personalizado para la ERGE
Se ha propuesto un abordaje personalizado para la ERGE que optimizaría los resultados y minimizaría la invasividad, los riesgo y los costos. A lo largo de este método, los médicos pueden elegir suspender posteriores pruebas para luego proceder con el enfoque terapéutico, si la información permite identificar un fenotipo de ERGE. Primer paso: presentación clínica y evaluación de síntomas y respuesta al tratamiento con IBP Para la evaluación de la ERGE es clave obtener los antecedentes, los que deben enfocarse en la presentación de síntomas, la respuesta a la prueba con IBP y otros factores que puedan verse implicados y modulen la gravedad del reflujo. Además, evaluar si existe ansiedad o hipervigilancia, lo que puede ayudar a identificar el fenotipo y a adecuar la estrategia terapéutica. Los diagnósticos sintomáticos de la ERGE son síndromes de reflujo en contexto de pirosis y reflujo. Además, la ERGE puede ser causada por síndromes extraesofágicos, como el reflejo tusígeno y la laringitis, entre otros. Ante la ausencia de esofagitis, la eficacia terapéutica es mayor para la pirosis y menor para el reflujo o el dolor, y es mínima en los síndromes extraesofágicos. Esta variación en los resultados de la terapia con IBP probablemente se debe a los mecanismos fisiopatológicos; por ejemplo, dado que la pirosis se debe a la concentración de ácido en el esófago, la supresión ácida es un tratamiento eficaz. Por otro lado, el reflujo es una función dependiente del volumen de reflujo gastroesofágico más que de la acidez, por lo cual la respuesta es menor. Con respecto a los síntomas extraesofágicos, serían los que menos respuesta tienen a los IBP ya que en el 60% de los casos se deben a situaciones no relacionadas con el reflujo, como por ejemplo la exposición ambiental o las afecciones pulmonares, entre otras. La respuesta a los IBP en los síntomas extraesofágicos serían cercanos a la efectividad del placebo. La evaluación clínica de los síntomas esofágicos o extraesofágicos, y la respuesta al tratamiento con IBP es un componente clave en la fenotipificación de la ERGE. Paso 2: Endoscopia gastrointestinal alta para evaluación de la integridad anatómica y de la mucosa La información del paso 1 permite considerar la necesidad de una endoscopia gastrointestinal alta, la que significaría el segundo paso para pacientes con reflujo con síntomas típicos y sin respuesta adecuada a la terapia con IBP, además de en individuos con síntomas atípicos de reflujo, o signos y síntomas de alarma como disfagia, sangrado, pérdida de peso o anemia.La evaluación endoscópica permite determinar la presencia y gravedad del reflujo erosivo. Por otro lado, la evaluación endoscópica de la integridad de la barrera antirreflujo afectaría la probabilidad de éxito del abordaje médico. La barrera antirreflujo es una zona de alta presión que compromete el esfínter esofágico inferior junto al diafragma, a través del ligamento frenoesofágico, lo que forma una válvula gastroesofágica que evita el reflujo. Su alteración puede condicionar un aumento en el reflujo y la exposición ácida. La hernia hiatal, como también la pérdida de tonicidad del esfínter esofágico, disminuyen la integridad de este mecanismo valvular, por lo que la evaluación endoscópica de esta barrera es un paso importante en la fenotipificación. Por este motivo, la evaluación endoscópica de la barrera antirreflujo mediante la caracterización de la hernia permitiría medir la distancia entre el espacio diafragmático y el extremo proximal de los pliegues gástricos (esfínter esofágico inferior), además de permitir clasificar el grado de compromiso de la válvula gastroesofágica, pasos importantes en la fenotipificación de la ERGE. La endoscopia permite, además, la evaluación de las distintas causas de síntomas esofágicos como la esofagitis eosinofílica, la obstrucción mecánica y otras esofagitis no pépticas, o la úlcera péptica. Paso 3: monitorización para la caracterización del patrón de reflujo y sensibilidad Si la enfermedad erosiva por reflujo no está presente, el próximo paso es caracterizar el tipo de reflujo y monitorizar la evaluación de la exposición ácida, los eventos de reflujo y la asociación entre la percepción sintomática y el evento. Se puede realizar monitorización ambulatoria mediante un catéter transbasal de 24 horas, con o sin monitorización de la impedancia, y realizar monitorización del pH de modo inalámbrico. Si la posibilidad de ERGE es baja , según el consenso de Lyon, la monitorizació del reflujo debería realizarse sin supresión ácida, para así poder evaluar la presencia de ERGE. Por otro lado, si la posibilidad de ERGE es alta, tanto por la evidencia objetiva de reflujo mediante endoscopia o pHmetría, se realiza la monitorización con supresión ácida para confirmar ERGE refractaria al tratamiento. La hipersensibilidad esofágica es la percepción de síntomas de pirosis o dolor de pecho bajo condiciones de reflujo no patológico, y se asociaría con alodinia o hiperalgesia a partir de la sensibilización central o periférica. Para estos casos existen opciones terapéuticas orientadas a modular la percepción neurológica, como los antidepresivos o las intervenciones conductuales. En pacientes con ERGE no confirmada, la monitorización del reflujo podría clasificar a esta entidad como de tipo no erosivo con compromiso por ácido, hipersensibilidad por reflujo y regurgitación ácida, entre otras. Paso 4: pruebas de función esofágica para identificar el mecanismo del reflujo, caracterizar la depuración peristáltica y evaluar causas alternativas Las pruebas de función esofágica con manometría esofágica, con o sin impedanciometría con pHmetría podría proveer una evaluación para el diagnóstico de ERGE. La manometría esofágica es un método que permite evaluar la barrera antirreflujo y podría caracterizar el mecanismo de reflujo, entre ellos, por ejemplo, la relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. Este podría ser el mecanismo principal que iniciaría el proceso de reflujo en el contexto de una barrera antirreflujo indemne, y podría ser tratado farmacológicamente con agonistas del ácido gamma amiobutírico (GABA). Cuando la barrera antirreflujo esta alterada, la manometría esofágica puede identificar otras formas de reflujo patológico. La manometría esofágica puede brindar una evaluación de la función peristáltica y de la depuración esofágica, y facilitar la predicción de la respuesta del tratamiento y del riesgo de presentar síntomas posteriores a este.

Estrategias terapéuticas personalizadas para la ERGE según el fenotipo
Dado que la ERGE no presenta una forma única, los tratamientos disponibles no son apropiados en todos los pacientes con ERGE. La estrategia terapéutica debería personalizarse según el fenotipo de ERGE. Este mecanismo de pasos permitirá establecer una estrategia de personalización terapéutica por cada tipo de ERGE.

Conclusión
Según los autores, la ERGE es una afección prevalente y los pacientes se presentarían con fenotipos heterogéneos que requieren tratamientos personalizados. Consideran que la personalización de la ERGE requiere un conocimiento sobre el fenotipo de la enfermedad, y este método paso a paso permitiría caracterizar el perfil sintomático y la respuesta al tratamiento con IBP. Consideran que las estrategias terapéuticas deberían enfocarse al fenotipo de la ERGE e iniciarse de la manera menos invasiva y más segura.