RIVAROXABÁN PARA EL TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO AGUDO EN PACIENTES CON OBESIDAD

Storrs, EE.UU.: En pacientes con obesidad y eventos de tromboembolismo venoso (TEV) agudo, la prescripción de rivaroxabán se asocia con riesgo significativamente reducido de recurrencia del TEV a los 3, 6 y 12 meses, sin que se incremente el riesgo de sangrado, en comparación con el tratamiento con warfarina.

Journal of Thrombosis and Thrombolysis 1-10, 2020

Autores:
Costa OS, Beyer-Westendorf J, Coleman CI

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Connecticut School of Pharmacy

Título original:
Effectiveness and Safety of Rivaroxaban Versus Warfarin in Obese Patients with Acute Venous Thromboembolism: Analysis of Electronic Health Record Data

Título en castellano:
Eficacia y Seguridad del Rivaroxabán respecto de la Warfarina en Pacientes Obesos con Tromboembolismo Venoso Agudo: Análisis de un Registro de Historias Clínicas Electrónicas

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.41 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Endocrinología y Metabolismo  Hematología  Atención Primaria  Cardiología  Educación Médica  Emergentología  Farmacología  Flebología  Geriatría  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Neumonología  Neurología

Introducción
Los pacientes con obesidad tienen riesgo aumentado de eventos de tromboembolismo venoso (TEV); si bien los anticoagulantes orales directos (ACOD) no antagonistas de la vitamina K, como el rivaroxabán, se consideran fármacos de primera línea para el tratamiento del TEV agudo, la obesidad puede afectar las características farmacocinéticas de estos agentes. Estas posibles modificaciones suelen ser analizadas en estudios clínicos farmacológicos a escala reducida en voluntarios sanos, y en el contexto de análisis secundarios en estudios a gran escala de eficacia y seguridad durante la creación de un producto. En cambio, rara vez se realizan estudios amplios con fármacos no específicos para la obesidad, en sujetos con obesidad. El rivaroxabán fue evaluado en un estudio clínico farmacológico con voluntarios sanos de más de 120 kg; la exposición y la actividad del fármaco fueron similares a las de sujetos con peso normal. Asimismo, en un análisis por subgrupos de dos ensayos clínicos aleatorizados de fase III, no se observaron cambios en la eficacia del rivaroxabán, en relación con el peso o el índice de masa corporal (IMC); cabe destacar, sin embargo, que el porcentaje de pacientes con IMC ≥ 35 kg/m² fue de solo un 10% aproximadamente. Más recientemente, un análisis con datos de un registro electrónico avaló la eficacia y la seguridad del rivaroxabán, respecto de la warfarina, en sujetos con obesidad mórbida (IMC ≥ 40 kg/m²) y TEV agudo. No obstante, la información disponible hasta ahora debe interpretarse con precaución debido al tamaño reducido de las muestras, la inclusión únicamente de sujetos con obesidad mórbida, y los métodos utilizados para la identificación de los pacientes con obesidad. En este escenario, el objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia y la seguridad del rivaroxabán, en comparación con la warfarina, en pacientes obesos con TEV, en relación con el IMC. Se realizó un análisis comparativo del riesgo de recurrencia de TEV y de sangrado mayor en pacientes obesos con TEV tratado con alguno de estos fármacos; los datos se obtuvieron del United States (US) Optum^® De-Identifed Electronic Health Record (EHR).  

Pacientes y métodos
Para el estudio se siguieron las pautas Reporting of Studies Conducted using Observational Routinely Collected Health Data (RECORD); se utilizaron los datos obtenidos entre el 1 de noviembre de 2011 y el 30 de septiembre de 2018. El Optum^® EHR incluye registros médicos individuales para 97 millones de pacientes asistidos en 700 hospitales y 7000 clínicas de los Estados Unidos. La base de datos aporta información acerca de las prescripciones farmacológicas, los resultados de laboratorio, los signos vitales, las mediciones corporales, los diagnósticos y los procedimientos realizados. Se analizaron pacientes con obesidad y TEV agudo, tratados con rivaroxabán o warfarina como primer anticoagulante, en el transcurso de los 7 días después del evento (fecha índice). Se excluyeron los pacientes con un primer evento de TEV antes de noviembre de 2012, fecha en la que se aprobó el uso de rivaroxabán en los Estados Unidos; los pacientes con cáncer, y los sujetos con otras indicaciones para el uso de anticoagulantes, por ejemplo fibrilación auricular o cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. La obesidad se definió en presencia de un IMC ≥ 30 kg/m²; el estado de obesidad se subclasificó según las definiciones del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), como obesidad de clase I (IMC entre 30 y 34.9 kg/m²), obesidad de clase II (IMC entre 35 y 39.9 kg/m²) y obesidad de clase III (IMC ≥ 40 kg/m²). Los pacientes tratados con rivaroxabán fueron comparados (1:1) con individuos que recibieron warfarina, por medio de puntajes de propensión, calculados con modelos de regresión de variables múltiples, con la consideración de las características demográficas, las comorbilidades y los fármacos utilizados de manera simultánea. El criterio principal de valoración de la eficacia fue la incidencia de TEV recurrente, en tanto que el criterio principal de valoración de la seguridad fue la incidencia de eventos de sangrado mayor, valorada con el algoritmo validado de Cunningham para la detección de internaciones relacionadas con sangrado. Las hemorragias intracraneal y extracraneal fueron criterios secundarios de valoración. Las variables se analizaron a los 3, 6 y 12 meses en la población con intención de tratamiento. Mediante modelos de regresión de Cox se estimaron los hazard ratios (HR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Se realizaron diversos análisis de sensibilidad.  

Resultados
Se identificaron 6762 pacientes tratados con rivaroxabán y 8219 enfermos que recibieron warfarina por un evento agudo de TEV, y con IMC ≥ 30 kg/m². Luego de aplicar puntajes de propensión (1:1), en los análisis se incluyeron 6755 pacientes tratados con cada uno de estos anticoagulantes. El 47% de los enfermos tenía un IMC de entre 30.0 y 34.9 kg/m², el 26% tenía un IMC de entre 35.0 y 39.9 kg/m² y el 26% presentaba un IMC ≥ 40 kg/m². La mediana de edad de los enfermos fue de 55 años (entre 44 y 65 años) y el 54% eran mujeres. El 31% utilizaba simultáneamente aspirina, el 33% estaba tratado con agentes hipolipemiantes (esencialmente estatinas), y el 22% tenía embolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. Todas las características basales tuvieron diferencias estandarizadas < 0.1 entre las cohortes de rivaroxabán y warfarina. En el análisis principal de recurrencia de TEV en pacientes con IMC ≥ 30 kg/m², el rivaroxabán se asoció con riesgo reducido, en comparación con el uso de warfarina, a los 3, 6 y 12 meses (HR de 0.61, IC 95%: 0.51 a 0.72; HR de 0.65, IC 95%: 0.55 a 0.77, y HR de 0.63, IC 95%: 0.54 a 0.74, respectivamente) No se registraron diferencias en la incidencia de sangrado mayor entre los grupos, a los 3, 6 o 12 meses (HR de 0.99, IC 95%: 0.68 a 1.44; HR de 0.90, IC 95%: 0.64 a 1.26, y HR de 1.00, IC 95%: 0.73 a 1.36, respectivamente). Los riesgos de hemorragia intracraneal a los 3, 6 y 12 meses (HR de 0.77, IC 95%: 0.17 a 3.44; HR de 0.62, IC 95%: 0.15 a 2.58, y HR de 0.44, IC95%: 0.14 a 1.40, respectivamente) o de hemorragia extracraneal en los mismos momentos de valoración (HR de 1.01, IC 95%: 0.69 a 1.49; HR de 0.92, IC 95%: 0.65 a 1.30, y HR de 1.04, IC 95%: 0.76 a 1.44, respectivamente) no difirieron de manera significativa entre los pacientes que recibieron rivaroxabán y warfarina. Los análisis exploratorios no revelaron interacciones significativas para las categorías de IMC y la recurrencia del TEV (p para la interacción ≥ 0.43) o el sangrado mayor (p para la interacción ≥ 0.58), en ningún momento del seguimiento. En los análisis en los cuales se incluyeron a los pacientes con IMC ≥ 35 kg/m² se obtuvieron esencialmente los mismos resultados para la comparación de rivaroxabán y warfarina, en términos de la recurrencia del TEV a los 3, 6 o 12 meses (HR de 0.60, IC 95%: 0.48 a 0.76; HR de 0.64, IC 95%: 0.51 a 0.81, y HR de 0.63, IC 95%: 0.51 a 0.78, respectivamente), o del sangrado mayor (HR de 0.99, IC 95%: 0.61 a 1.63; HR de 0.85, IC 95%: 0.54 a 1.36, y HR de 0.95, IC 95%: 0.64 a 1.43, en el mismo orden). Los análisis por subgrupos de pacientes en relación con la edad (≥ 75 años o < 75 años), el sexo y la presencia o ausencia de diabetes no afectaron los resultados.  

Conclusión
Los resultados del presente estudio con datos del United States Optum® De-Identifed Electronic Health Record indican que, en pacientes con obesidad y TEV agudo, la prescripción de rivaroxabán se asocia con riesgo significativamente reducido de recurrencia de TEV, en comparación con el tratamiento con warfarina, sin que se incremente el riesgo de sangrado. Los hallazgos fueron similares en las distintas categorías de IMC.