CEFIXIMA, CEFTRIAXONA Y GENTAMICINA EN EL TRATAMIENTO DE LA GONORREA

Dunedin, Nueva Zelanda: Los esquemas terapéuticos con gentamicina o con cefixima tienen un adecuado perfil de seguridad, y son alternativas seguras al uso de ceftriaxona para el tratamiento de la gonorrea.

Annals of Pharmacotherapy 1-7, 2020

Autores:
Wilby KJ, Dresser J

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Otago

Título original:
Safety of Single-Dose Oral Cefixime, Intramuscular Ceftriaxone, or Intramuscular Gentamicin for the Treatment of Gonorrhea: A Systematic Review and Meta-analysis

Título en castellano:
Revisión Sistemática y Metanálisis de la Seguridad de una Dosis Única de Cefixima Oral, de Ceftriaxona Intramuscular y de Gentamicina Intramuscular para el Tratamiento de la Gonorrea

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.39 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Infectología  Atención Primaria  Obstetricia y Ginecología  Urología

Introducción y objetivos
Las tasas crecientes de resistencia a los antimicrobianos ha llevado a la investigación de nuevos agentes para las infecciones comunes, incluidas las infecciones de transmisión sexual (ITS). La gonorrea es una ITS causada por el diplococo gramnegativo Neisseria gonorrheae. En años recientes, esta ITS ha sido tratada con diferentes antimicrobianos, incluidas las sulfas, las penicilinas, las tetraciclinas y las fluoroquinolonas. A causa del desarrollo de resistencia, el tratamiento actual recomendado es ceftriaxona combinada con azitromicina. Si bien esta combinación es altamente efectiva, existen tratamientos alternativos para el caso de intolerancia, resistencia o alergia. Se ha propuesto recientemente el uso de azitromicina en combinación con gentamicina, y varios esquemas terapéuticos con cefalosporinas. La gonorrea tiene la particularidad de que los pacientes pueden ser asintomáticos, y que el tratamiento debe incluir las parejas sexuales para prevenir la transmisión no detectada y la reinfección. El cumplimiento terapéutico del paciente es fundamental. Los fármacos con “mala reputación” por efectos adversos disminuyen la adhesión al tratamiento. El esquema actualmente recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos es una inyección intramuscular (i.m.) única de 250 mg de ceftriaxona, más una dosis oral única de 2 g de azitromicina. La cefixima oral es una alternativa a la ceftriaxona que puede resultar más aceptable para algunos pacientes, especialmente individuos asintomáticos o parejas sexuales. La gentamicina (240 mg i.m.) en combinación con azitromicina (2 g vía oral) es otra alternativa. Uno de los efectos adversos más frecuentes es el dolor en el sitio de la inyección, lo que puede llevar a muchos pacientes a rechazar el tratamiento inyectable. El objetivo principal de esta revisión sistemática y metanálisis fue comparar la prevalencia y la gravedad de los efectos adversos informados con las tres alternativas terapéuticas. Los objetivos secundarios fueron comparar la prevalencia de dolor local entre ceftriaxona y gentamicina, e investigar la nauraleza y las frecuencias de los efectos adversos reportados.

Métodos
Los autores siguieron las recomendaciones PRISMA para el reporte de revisiones sistemáticas y de metanálisis de estudios que evalúan intervenciones sanitarias. Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos OVID, que reúne datos de las bases Medline, Embase e IPA (International Pharmaceutical Abstracts). Los estudios identificados fueron analizados por dos investigadores en forma independiente. Se incluyeron en el análisis estudios que hubieran comparado ceftriaxona frente a cefixima, ceftriaxona frente a gentamicina o cefixima frente a gentamicina (con la adición de azitromicina, o sin ella) para el tratamiento de la gonorrea, y que hubieran investigado la aparición de eventos adversos. El criterio de valoración principal investigado fue la proporción de pacientes con al menos un efecto adverso. Los criterios de valoración secundarios incluyeron frecuencia de dolor en el sitio de la inyección (fármacos por vía i.m.), frecuencia de otros efectos adversos y gravedad de los mismos. A todos los estudios se le asignó un riesgo de sesgo en categorías especificadas. Los datos dicotómicos se expresan como odds ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad estadística se evaluó por inspección visual del gráfico de bosque y por cálculo del estadístico I². La heterogeneidad se definió como baja (I²< 25%), moderada (I²de 25% a 50%) y alta (I²> 50%). Las estimaciones se hicieron con un modelo de efectos fijos para los datos con baja heterogeneidad, y con un modelo de efectos aleatorios para los datos con heterogeneidad moderada o alta.

Resultados
Luego de la selección inicial y de la aplicación de los criterios de exclusión, seis estudios fueron incluidos en el análisis. Dos estudios aleatorizados compararon ceftriaxona con gentamicina. No se hallaron diferencias significativas en la prevalencia de reacciones adversas entre ceftriaxona y azitromicina, o entre gentamicina y azitromicina (OR = 0.81; IC 95%: 0.56 a 1.18; heterogeneidad: I²= 0%). Dos estudios controlados informaron la frecuencia de dolor en el sitio de la inyección, la intensidad, o ambas. Informaron dolor el 98% de los pacientes tratados con ceftriaxona y el 99% de los tratados con gentamicina. El puntaje de dolor en la escala analógica visual fue 21/100 para la ceftriaxona y 36/100 para la gentamicina. Los efectos adversos más frecuentemente registrados fueron náuseas, vómitos, hipoacusia, mareo, inestabilidad y exantema cutáneo. La prevalencia de estos efectos fue similar en el grupo ceftriaxona más azitromicina y en el grupo gentamicina más azitromicina, salvo para el caso de vómitos y exantemas, que resultaron más frecuentes con gentamicina que con ceftriaxona. El efecto sobre la caída de filtración glomerular fue similar en ambos grupos. Cuatro estudios compararon cefixima y ceftriaxona. El porcentaje de reacciones adversas no difirió significativamente en los grupos (heterogeneidad alta: I²= 69%). Uno de los estudios solamente informó dolor en el sitio de inyección en el grupo ceftriaxona. Los efectos adversos más frecuentes fueron de origen gastrointestinal, principalmente diarrea, náuseas y flatulencias (cefixima: 10%; ceftriaxona: 4%). Otros efectos menos frecuentes fueron vulvovaginitis candidiásica, fiebre, cefalea y prurito.

Discusión
El objetivo de este estudio fue comparar los perfiles de efectos adversos de tres esquemas terapéuticos para el tratamiento de la gonorrea. El estudio revela que la aparición de efectos adversos es común, pero no difiere entre los tratamientos analizados. La mayoría de los efectos adversos (náuseas, diarrea, cefalea) fueron consistentes con los esperables en pacientes que reciben antibióticos. El dolor en el sitio de inyección mostró resultados contradictorios, con algunos estudios que comunicaban mayor intensidad del dolor con la ceftriaxona, y otros, por el contrario, con la gentamicina. Los autores especulan que los resultados inconsistentes pueden deberse a los efectos de un estudio donde la ceftriaxona fue inyectada con lidocaína, mientras que la gentamicina no. De hecho, en los trabajos que administraron ambos fármacos sin lidocaína, la intensidad del dolor fue mayor con la ceftriaxona. Los estudios analizados no señalaron la presencia de nefrotoxicidad ni de ototoxicidad con la administración de gentamicina. Esta observación confirma la evidencia existente de que los regímenes de dosis única de aminoglucósidos son seguros, y se asocian solo con elevaciones transitorias de la creatinina. No obstante, los autores recomiendan que en presencia de lesiones renales agudas o crónicas es aconsejable recurrir a un tratamiento alternativo. Para los pacientes con mala aceptación de las inyecciones i.m. existen opciones orales de tratamiento, como la cefixima. Los autores indican que esta revisión sistemática y este metanálisis son importantes para la práctica clínica, ya que no detectan datos negativos en el perfil de seguridad de fármacos considerados de segunda opción, como la cefixima y la azitromicina. Los autores mencionan algunas limitaciones del estudio, a saber, la mayoría de los estudios que compararon cefixima y ceftriaxona tuvieron alto riesgo de sesgos, lo que podría haber influido el reporte de efectos adversos o su detección; los estudios que compararon cefixima frente a ceftriaxona unificaron los datos de pacientes que recibieron dosis de cefixima de 400 mg y de 800 mg; los ensayos que compararon ceftriaxona con gentamicina utilizaron también azitromicina como tratamiento dual, por lo que no se pudo discriminar adecuadamente aquellos efectos adversos atribuibles a la azitromicina. En conclusión, los esquemas terapéuticos con gentamicina o con cefixima tienen un adecuado perfil de seguridad, y son alternativas seguras al uso de ceftriaxona para el tratamiento de la gonorrea.