NEUMONÍA POR LEGIONELLA: FACTORES PREDICTIVOS DE LA INTERNACIÓN EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

En pacientes con neumonía por Legionella, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) se asocia con índices elevados de mortalidad. El tratamiento inicial con antibióticos eficaces (levofloxacina o macrólidos) disminuye la necesidad de internación en UCI, de modo que estos esquemas deberían indicarse siempre hasta que se descarte el diagnóstico de neumonía por Legionella.

Infection 1-5, 2020

Autores:
Falcone M, Russo A, Menichetti F

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Pisa

Título original:
Predictors of Intensive Care Unit Admission in Patients with Legionella Pneumonia: Role of the Time to Appropriate Antibiotic Therapy

Título en castellano:
Factores Predictivos de la Internación de Pacientes con Neumonía por Legionella en Unidades de Cuidados Intensivos: Papel del Tiempo hasta la Terapia Apropiada con Antibióticos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.55 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Infectología  Medicina Interna  Atención Primaria  Bioquímica  Cardiología  Cuidados Intensivos  Diagnóstico por Imágenes  Diagnóstico por Laboratorio  Educación Médica  Epidemiología  Geriatría  Medicina Farmacéutica  Neumonología

Introducción
De manera esporádica o en brotes, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) puede ser causada por especies de Legionella; este agente también puede ser ocasionalmente la causa de brotes de neumonía intrahospitalaria. Las pruebas para la detección de antígeno en orina son útiles para el diagnóstico precoz de la neumonía por Legionella (NL) en la mayoría de los casos, de modo que se reduce la probabilidad de diagnóstico incorrecto y de retraso en la indicación de la terapia antibacteriana eficaz. Incluso así, la NL sigue siendo una infección asociada con elevada morbilidad y mortalidad. La internación en unidades de cuidados intensivos (UCI) es un importante factor de riesgo de mortalidad; sin embargo, los factores que predicen NL grave y la internación en UCI no se conocen con precisión. El objetivo del presente estudio fue identificar los factores que se asocian de manera independiente con la necesidad de internación en UCI, en pacientes con NL.  

Pacientes y métodos
El estudio de observación se llevó a cabo entre 2012 y 2019 con pacientes reclutados en el Hospital Universitario de Pisa, Italia. La NL se diagnosticó en presencia de dos o más de los siguientes criterios: 1) estertores, roncus o ruidos respiratorios bronquiales, hipertermia (> 38ºC), taquicardia, escalofríos, disnea, tos o dolor torácico; 2) consolidación pulmonar en la radiografía de tórax; 3) diagnóstico de infección por especies de Legionella, definida en presencia de antígeno serotipo 1 en orina. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, las comorbilidades, los antibióticos indicados, y la terapia concomitante. La gravedad de la neumonía se estableció con el Pneumonia Severity Index (PSI) y con el puntaje CURB-65. La NAC y la neumonía intrahospitalaria se definieron de manera estandarizada, al igual que la sepsis y el shock séptico. Se consideraron los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular de reciente aparición, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, aparición o agravamiento de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad por causas cardiovasculares). Se realizaron hemocultivos, estudio para la detección de antígeno de Legionella (serogrupo 1) en orina y cultivos de secreciones respiratorias. Se aplicaron modelos de regresión de variables múltiples para la identificación de los factores de riesgo de internación en UCI; se estimaron los odds ratio (OR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El tiempo hasta la administración de antibióticos eficaces contra Legionella se clasificó en dos categorías (24 horas o menos y más de 24 horas).  

Resultados
Durante el período de estudio se identificaron 116 pacientes con NL; 33 de ellos (28.4%) requirieron ventilación mecánica invasiva o no invasiva y 24 (20.7%) fueron internados en UCI. La mortalidad a los 30 días fue de 12.1%. Se diagnosticaron eventos cardiovasculares agudos en 24 pacientes (20.7%); el índice de internación en UCI en los pacientes con eventos cardiovasculares fue del 50%. Los índices de mortalidad a los 30 días fueron de 4.3% en los pacientes en sala general, en comparación con 41.7% en los enfermos internados en UCI (p < 0.001). Los pacientes que debieron ser internados en UCI recibieron terapia antibacteriana temprana (en el transcurso de las primeras 24 horas de internación), incluidos antibióticos contra Legionella, con menor frecuencia que los sujetos tratados con estos antibióticos (54.2 y 80.4%, respectivamente; p = 0.008). Globalmente, la mediana del tiempo desde el diagnóstico de la neumonía hasta la prueba urinaria fue de dos días (rango intercuartílico [RIC]: 1 a 3 días). Los pacientes internados en UCI realizaron prueba de antígeno en orina más tardíamente en comparación con los de sala general (2 días, RIC: 1 a 3 días, en comparación con un día, RIC de 1 a 2 días; p = 0.042). Los pacientes que recibieron antibióticos contra Legionella después de las primeras 24 horas de internación realizaron prueba de antígeno en orina más tardíamente en comparación con los enfermos que recibieron terapia antibacteriana adecuada, en el transcurso de las primeras 24 horas (2 días, RIC de 2 a 4 días, respecto de un día, RIC de 1 a 2 días; p = < 0.001). En los modelos de variables múltiples, la diabetes (OR: 8.28; IC 95%: 2.11 a 35.52; p = 0.002), la neumonía bilateral (OR: 10.1; IC 95%: 2.74 a 37.27; p = 0.001) y los eventos cardiovasculares (OR: 10.91; IC 95%: 2.83 a 42.01; p = 0.001) fueron factores asociados de manera independiente con la internación en UCI, mientras que la indicación de terapia con macrólidos o levofloxacina en el transcurso de las primeras 24 horas de internación confirió protección (OR: 0.20; IC 95%: 0.05 a 0.73; p = 0.01).  

Discusión
Los resultados del presente estudio indican que la diabetes, la aparición de eventos cardiovasculares y el compromiso pulmonar bilateral son factores predictivos de internación en UCI, en pacientes con NL. Por el contrario, la administración de antibióticos apropiados de manera temprana confiere protección. Por lo tanto, la terapia empírica antibacteriana precoz debería incluir un antibiótico eficaz contra especies de Legionella, como macrólidos o levofloxacina, hasta que esta etiología sea descartada por medio de pruebas microbiológicas. Un porcentaje significativo de pacientes con NL requiere internación en UCI y asistencia ventilatoria mecánica (20.7% y 28.4% de los enfermos de la presente serie, respectivamente). Por lo tanto, la identificación de los factores predictivos de evolución clínica desfavorable es esencial. La diabetes es un factor reconocido de riesgo de mortalidad temprana y tardía en pacientes con NAC; además, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares agudos, en su mayoría de aparición en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente. Por lo tanto, en individuos con NP los parámetros cardiovasculares deben ser estrictamente monitorizados; los eventos cardiovasculares deben ser diagnosticados tempranamente. La administración precoz de esquemas antibacterianos con al menos un antibiótico eficaz contra Legionella fue un factor asociado, de manera significativa y negativa, con el riesgo de internación en UCI; la prueba para la detección de antígeno de Legionella en orina no se realizó en el momento de la internación en todos los casos, sino después de una mediana de dos días. La administración tardía de antibióticos contra Legionella se correlacionó directamente con el retraso en la realización de la prueba en orina. Por lo tanto, los hallazgos sugieren algunas recomendaciones principales. En primer lugar, en todos los pacientes con NAC grave debe realizarse prueba en orina para la detección de antígeno urinario de Legionella en el momento de la internación (esta recomendación se incluye en las guías vigentes para la NAC); en segundo lugar, cuando la prueba no puede realizarse en el momento del diagnóstico de la NAC, el esquema empírico de terapia antibacteriana debe incluir un antibiótico eficaz contra Legionella (azitromicina, claritromicina o levofloxacina). En una revisión sistemática reciente no se observaron diferencias en la eficacia de los macrólidos y las fluoroquinolonas en términos de la mortalidad en pacientes con NL. El tratamiento puede ser modificado luego, en función de los resultados de laboratorio, con lo cual se reduce el número de antibióticos usados de manera innecesaria. En el presente estudio no se observaron efectos adversos graves en relación con el uso de levofloxacina o macrólidos; sin embargo, en los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, el riesgo de eventos cardiovasculares debe ser estrictamente contemplado, antes del inicio del tratamiento. El diseño retrospectivo de la investigación y la muestra reducida de pacientes son dos limitaciones para tener en cuenta en la presente investigación, ya que ambas complican la interpretación de los resultados. Se destaca, sin embargo, que Legionella es una causa infrecuente de neumonía, de modo que la presente serie es una de las más amplias analizadas hasta ahora. Es importante recordar que la prueba de antígeno en orina (sólo para el serogrupo 1 de Legionella) tiene baja sensibilidad; en comparación con las pruebas moleculares (reacción en cadena de la polimerasa); el estudio en orina se asocia con 44.4% de falsos negativos. Por lo tanto, la sospecha diagnóstica es decisiva para la indicación de antibióticos contra Legionella, incluso en pacientes con prueba de orina negativa. En conclusión, el conocimiento acerca de los factores predictivos de internación en UCI será de gran contribución en estudios futuros destinados a establecer los mejores esquemas terapéuticos en pacientes en estado crítico, con la finalidad de reducir el riesgo de evolución clínica desfavorable.