TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

Busan, Corea del Sur: El tratamiento con una combinación de amoxicilina, claritromicina y esomeprazol en dosis alta tuvo una tasa de erradicación de Helicobacter pylori significativamente mayor que el tratamiento con amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones diferente del esomeprazol. La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos.

The Korean Journal of Gastroenterology 76(3):142-149, 2020

Autores:
Kim SU, Lee YD, Song J

Institución/es participante/s en la investigación:
Kosin University Gospel Hospital

Título original:
Efficacy of Seven-day High-dose Esomeprazole-based Triple Therapy versus Seven-day Standard Dose Non-esomeprazole-based Triple Therapy as the First-line Treatment of Patients with Helicobacter pylori Infection

Título en castellano:
Tratamiento de la Infección por Helicobacter pylori: Eficacia Comparativa del Triple Tratamiento con Esomeprazol en Dosis Alta frente al Triple Tratamiento sin Esomeprazol con Inhibidores de la Bomba de Protones en Dosis Estándar

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.54 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Gastroenterología  Epidemiología  Infectología

Introducción y objetivos

El triple tratamiento estándar, que incluye un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina, es una de las combinaciones terapéuticas más utilizadas como tratamiento de primera línea para la erradicación de Helicobacter pylori. Sin embargo, la efectividad de esta combinación está en disminución en todo el mundo. En Corea del Sur se registró un descenso significativo de la efectividad desde 84.9%-87.5% entre 2001 y 2007, a 80.0%-81.4% entre 2008 y 2010. Se considera que son varios los factores que influyen en la erradicación exitosa de H. pylori: resistencia antibiótica, aceptación del tratamiento por parte del paciente, factores del huésped y factores bacterianos. La supresión ácida es también un elemento crítico. Se ha sugerido que el tipo de IBP puede afectar la efectividad del tratamiento. El esomeprazol tiene mayor biodisponibilidad y produce mayor supresión ácida gástrica que el omeprazol. Estudios recientes con bloqueantes ácidos competitivos del potasio (BACP) han informado un comienzo rápido de acción de estos agentes, con efectos antiácidos dependientes de la dosis. El objetivo principal de este estudio fue comparar la efectividad para la erradicación de H. pylori de dos tratamientos: triple tratamiento más esomeprazol en altas dosis por siete días (TT+E), y triple tratamiento más IBP (no esomeprazol) en dosis estándar por siete días (TT+NE). El objetivo secundario del estudio fue identificar los factores de riesgo asociados con el fracaso en la erradicación.



Pacientes y métodos

Se trató de un estudio retrospectivo que incluyó pacientes asistidos en un hospital universitario de Corea del Sur entre 2016 y 2017, con diagnóstico de infección por H. pylori, para lo cual recibieron triple tratamiento con un IBP. La positividad para H. pylori se estableció por la prueba de la ureasa rápida (en biopsias endoscópicas de mucosa gástrica), o con la prueba del aliento con urea marcada con ¹³C, antes del tratamiento y después de él. El cumplimiento terapéutico se clasificó como “bueno” (≥ 80% de lo recetado) o “malo” (< 80% de lo recetado), según el recuento de comprimidos registrado en la historia clínica. Se excluyeron del análisis los pacientes con mal cumplimiento y los pacientes que no concurrieron a los controles. Se excluyeron también los participantes que habían recibido otro tratamiento de erradicación, incluido el metronidazol. Se registraron las características demográficas, los hábitos de vida, las enfermedades concurrentes, los hallazgos endoscópicos y los efectos adversos del tratamiento. El TT+E consistió en la administración durante 7 días de amoxicilina (1 g 2 veces por día), claritromicina (500 mg 2 veces por día) y esomeprazol (40 mg 2 veces por día). El TT+NE incluyó las mismas dosis de antibióticos, más la administración de rabeprazol o de lansoprazol en dosis estándar (20 mg/día y 30 mg/día, respectivamente). Las pruebas diagnósticas para H. pylori se realizaron cuatro semanas después de completar el tratamiento, con previa suspensión de cualquier antiácido dos semanas antes. Las tasas de erradicación de H. pylori se evaluaron en un análisis por protocolo. Las variables categóricas fueron analizadas con la prueba de chi al cuadrado, y las variables continuas con la prueba de la t de Student. Los resultados del análisis con regresión logística univariada y multivariada de los factores de riesgo se expresan como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se consideró significativo un valor de p < 0.05.



Resultados

En total, 223 pacientes fueron incorporados al estudio; 155 recibieron TT+NE (lansoprazol: 144 sujetos, rabeprazol: 11 individuos), y 68 participantesrecibieron TT+E. No se hallaron diferencias entre los grupos en los datos demográficos ni endoscópicos. La proporción de pacientes con hipertensión fue más alta en el grupo TT+E (33.8% frente a 18.7%, p = 0.017). La tasa de erradicación de H. pylori fue más alta en el grupo TT+E frente al grupo TT+NE (80.9% [IC 95%: 69.9% a 89.8%] frente a 67.7% [IC 95%: 59.5% a 74.8%]; p = 0.045). La tasa de erradicación con lansoprazol fue 69.4% (IC 95%: 61.5% a 76.3%), y la tasa con rabeprazol, 45.5% (IC 95%: 12.5% a 76.9%). Se registraron efectos adversos en el 7.4% del grupo TT+E y en el 5.8% del grupo TT+NE (p = 0.765). Los efectos adversos más comunes en el grupo TT+E fueron diarrea (2.9%), meteorismo/dolor abdominal (1.5%) y exantema (1.5%). En el grupo TT+NE los efectos adversos más comunes fueron diarrea (2.6%), náuseas/vómitos (1.3%) y exantema (0.6%). Los eventos fueron leves en todos los pacientes. En cuanto a los factores de riesgo de fracaso del tratamiento, solamente el sexo femenino se asoció significativamente en el análisis univariado y multivariado con fracaso en la erradicación de H. pylori (OR = 2.08, IC 95%: 1.15 a 3.76; p = 0.015).



Discusión y conclusiones

Los resultados del presente estudio mostraron que el tratamiento con una combinación de amoxicilina, claritromicina y esomeprazol en dosis alta (TT+E) tuvo una tasa de erradicación de H. pylori significativamente más alta que el tratamiento con amoxicilina, claritromicina y un IBP diferente del esomeprazol en dosis estándar (TT+NE). La tasa de efectos adversos fue similar en ambos grupos. Los resultados del estudio están en consonancia con ensayos previos similares, y con investigaciones que compararon el esomeprazol en dosis altas (40 mg 2 veces por día) con esomeprazol en dosis estándar (20 mg 2 veces por día). Un metanálisis de seis estudios controlados mostró que el IBP en dosis alta era más eficaz que el IBP en dosis estándar para lograr la erradicación de H. pylori con triple tratamiento. Por otro lado, varios estudios no encontraron diferencias de efectividad entre distintos IBP o entre dosis diferentes del IBP. Los autores especulan que el polimorfismo de la enzima CYP2C19 y del citocromo P450-3A4 puede tener un papel importante, ya que estas enzimas determinan la velocidad de metabolismo de un IBP específico. El omeprazol, el lansoprazol y el pantoprazol son metabolizados en gran parte por la CYP2C19. El rabeprazol, en cambio, es metabolizado preferentemente por una vía metabólica no enzimática, y es menos afectado por el polimorfismo de la enzima. El esomeprazol, por su parte, presenta una mayor biodisponibilidad que el resto de los IBP, mayor efecto de supresión de la acidez gástrica y un comienzo de acción más rápido. El papel de la supresión ácida con IBP en el tratamiento de erradicación de H. pylori se basa en la actividad antibacteriana directa del IBP, en la inhibición de la actividad de la ureasa y en la potenciación de la estabilidad y de la actividad de los antibióticos. De acuerdo con estudios biomoleculares, los genes que regulan la división de H. pylori muestran mayor nivel de transcripción en pH neutro que en pH ácido. El máximo efecto bactericida de los antibióticos se obtiene en las bacterias en división, de aquí que el efecto supresor del ácido ayude en la erradicación de H. pylori. Estudios con el uso de un monitor intragástrico de pH mostraron que la mediana del pH en pacientes con erradicación exitosa fue de 6.4, frente a 5.2 en pacientes con fracaso de la erradicación (p = 0.0131). Los autores manifiestan que la tasa de erradicación obtenida en el estudio no puede considerarse totalmente satisfactoria, ya que esta debería hallarse por encima del 90% para tener una efectividad óptima. En los países con resistencia creciente a los antibacterianos (como es el caso de Corea), se requieren tratamientos de primera línea más efectivos, que incluyan una supresión ácida intensiva. Las mujeres tienen mayor riesgo de fracaso terapéutico, como se observó en este estudio y en otros. Se especula que puede deberse a una diferente fisiología gástrica de hombres y mujeres, o al predominio en las mujeres de cepas resistentes de H. pylori, por motivos aún no determinados. Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio, especialmente la falta de diagnóstico histológico sistemático. En conclusión, el triple tratamiento durante siete días con amoxicilina, claritromicina y esomeprazol en altas dosis se asoció con una tasa significativamente mayor de erradicación de H. pylori que el triple tratamiento con amoxicilina, claritromicina y un IBP (lansoprazol o rabeprazol) a dosis estándar, con tolerabilidad similar en ambos tratamientos.