LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS EN EL PERIOPERATORIO DE UNA CIRUGÍA ABDOMINAL MAYOR ELECTIVA

Rozzano, Italia: En el perioperatorio de una cirugía abdominal mayor electiva, la administración de líquidos de forma liberal o restrictiva no modifica la tasa de complicaciones posoperatorias graves generales ni la mortalidad.

Critical Care (london, England) 25(1):1-13, 2021

Autores:
Robba Ch, Cecconi M, Messina A

Institución/es participante/s en la investigación:
Humanitas Clinical and Research Center – IRCCS

Título original:
Perioperative Liberal Versus Restrictive Fuid Strategies and Postoperative Outcomes: a Systematic Review and Metanalysis on Randomised-controlled Trials in Major Abdominal Elective Surgery

Título en castellano:
Estrategias de Fluidos Perioperatorios Liberales frente a Restrictivos y Resultados Posoperatorios: Una Revisión Sistemática y Metanálisis de Ensayos Controlados Aleatorizados en Cirugía Abdominal Mayor Electiva

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.74 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Anestesiología  Cirugía  Cuidados Intensivos  Epidemiología  Medicina Interna  Salud Pública

Introducción
Las complicaciones posoperatorias son frecuentes después de una cirugía mayor y pueden alterar el resultado de dicha ingtervención. Además, representan una carga económica y social significativa. La fluidoterapia perioperatoria es una de las estrategias utilizada para optimizar el tratamiento intraoperatorio y los cuidados posoperatorios. Sin embargo, no está claro cuál es la fluidoterapia perioperatoria más eficaz, y los resultado de los estudios que compararon los enfoques, restrictivo (< 1.75 l/día), equilibrado (1.75 a 2.75 l/día) y liberal (> 2.75 l/día), son contradictorios. Los programas de recuperación mejorada después de la cirugía (RMDC) recomiendan un enfoque restrictivo que apunta al “equilibrio cero” perioperatorio. Por otro lado, estudios recientes indican que un régimen de líquidos moderadamente liberal podría ser más beneficioso que los enfoques excesivamente restrictivos. Además, un ensayo reciente sugiere que no existen grandes diferencias en los resultados posoperatorios entre pacientes que recibieron una estrategia de equilibrio cero y aquellos que recibieron una de tipo liberal. Esto genera aún más dudas al respecto. El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue analizar el impacto de los enfoques de líquidos restrictivos frente a liberales durante el período perioperatorio sobre las complicaciones posoperatorias generales y la mortalidad, en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor electiva.

Métodos
El presente estudio se realizó de acuerdo con las directrices de los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis-Protocols (PRISMA-P). La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos Medline, Embase y el registro Cochrane de ensayos clínicos controlados. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2019, en idioma inglés, que reclutaron pacientes adultos sometidos a cirugía abdominal electiva; y compararon dos regímenes diferentes de administración de fluidos definidos como "restrictivos" y "liberales" o "convencionales" o "estándar"; iniciaron el protocolo de estudio intraoperatoriamente, e informaron las complicaciones posoperatorias o la mortalidad como criterios de valoración primarios o secundarios. Se excluyeron los estudios que inscribieron a menos de 15 pacientes en cada subgrupo, así como aquellos que incluían cirugía cardíaca, no electiva, pediátrica u obstétrica. El enfoque restrictivo se definió como la modalidad de tratamiento perioperatorio que emplea un protocolo de tratamiento específico y predefinido para obtener un balance de líquidos global negativo o cero. Se utilizó una hoja de cálculo electrónica estandarizada para extraer los datos de todos los estudios incluidos. El riesgo de sesgo se analizó con una herramienta estandarizada. La solidez del conjunto de pruebas se evaluó de acuerdo con el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE). El objetivo primario fue evaluar el efecto de los enfoques restrictivos frente a los liberales, sobre la tasa general de complicaciones graves. Además, se evaluó la asociación entre los enfoques restrictivos y liberales en la mortalidad perioperatoria temprana y tardía, y las complicaciones graves posoperatorias predefinidas relacionadas con los órganos y la duración de la estadía hospitalaria. Los estudios fueron estratificados de acuerdo con la clasificación de la American Society of Anaesthesiologists (ASA) de los pacientes inscritos. El metanálisis incluyó solo los estudios que informaron mortalidad y tasa de complicaciones. Para el análisis de subgrupos de la ASA, se agruparon los estudios con al menos el 50% de la población incluida clasificada como ASA I/II, en comparación con los que tenían al menos el 50% de la población incluida clasificada como ASA III/IV. El sesgo de publicación se analizó mediante gráfico de embudo. La heterogeneidad y la inconsistencia estadísticas se midieron mediante las pruebas Q e I². Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 13 del programa STATA.

Resultados
El metanálisis incluyó un total de 18 estudios y 5567 pacientes (proporción hombre/mujer 1.1:1) asignados al azar a enfoque restrictivo (2786 pacientes; 50.0%) y enfoque liberal (2780 pacientes; 50.0%). Casi todos los ensayos se realizaron en pacientes no obesos, y la gran mayoría estaba programado para cirugía laparotómica (3925 pacientes, 70.5%). Todos los estudios, excepto dos, se realizaron en pacientes con una mediana de edad > 60 años. En 5 trabajos (27.7%), el algoritmo de administración de fluidos perioperatorios se guió por la optimización de variables de presión hemodinámicas de flujo o predefinidas, mediante una terapia dirigida por objetivos. El 44.4% de los estudios fueron considerados de bajo riesgo de sesgo. La calidad de las pruebas se definió como alta para 8 artículos y moderada para todos los demás. Durante el período intraoperatorio, los pacientes del subgrupo restrictivo en general recibieron una mediana de 1925 ml de líquidos, en comparación con 3878 ml en el subgrupo liberal. El día 0, los pacientes del subgrupo restrictivo en general recibieron una mediana de 2341 ml de líquidos, en comparación con 4350 ml en el subgrupo liberal. Finalmente, considerando el día 0 y el día 1, se administró una mediana de 3617 ml de líquidos a los subgrupos restrictivos, en comparación con 5820 ml a los subgrupos liberales. No se encontraron diferencias en la aparición de complicaciones posoperatorias graves entre los subgrupos restrictivos y liberales (13 estudios; diferencia de riesgo combinada: 0.009, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: -0.02 a 0.04; p = 0.62; I²: 38.6%, IC 95%: 0% a 66.9%). Este resultado también se confirmó en el subgrupo de 5 estudios que tenían un bajo riesgo de sesgo. Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad posoperatoria temprana (10 estudios; diferencia de riesgo agrupada: -0.005, IC 95%: -0.016 a 0.005); p = 0.33; I2: 0%, IC 95%: 0% a 52.7%) o tardía (8 estudios; diferencia de riesgo agrupada: 0.005, IC 95%: 0.003 a 0.012; p = 0.22; I²: 0%, IC 95%: 0% a 56.3%) entre los subgrupos restrictivos y liberales. El enfoque liberal se asoció con menos eventos renales graves generales, en comparación con el enfoque restrictivo (8 estudios; diferencia de riesgo combinada: 0.06, IC 95%: 0.02 a 0.09; p = 0.001). En este subgrupo, el uso del tipo de líquido utilizado intraoperatoriamente (coloides frente a cristaloides) se asoció con mayor incidencia de eventos renales graves en las poblaciones restrictivas que reciben coloides, en comparación con las liberales (media de eventos renales graves: 8.0% frente a 1.7%; p = 0.05). Por el contrario, no se encontraron diferencias entre los subgrupos restrictivos y liberales en la aparición de complicaciones cardiovasculares posoperatorias graves (9 estudios; p = 0.88) o infecciosas (10 estudios; p = 0.10) o la duración de la estadía hospitalaria (7 días frente a 7 días; p = 0.49). El puntaje de riesgo ASA preoperatorio no afectó la tasa de complicaciones posoperatorias, entre los subgrupos restrictivos/liberales. No se encontró diferencia en la tasa global de complicaciones graves al estratificar los terciles del líquido perioperatorio total administrado.

Discusión
El presente metanálisis indicó que entre la fluidoterapia peroperatoria liberal y la restrictiva en la cirugía abdominal mayor electiva abdominal, no existen diferencias en la aparición de complicaciones posoperatorias graves generales o la mortalidad. Por el contrario, el enfoque de fluidos liberal se asoció con menos eventos renales graves, en comparación con la restrictiva. Es importante destacar que el análisis de la bibliografía en este campo es bastante complejo debido a la cantidad de variables que afectan los resultados quirúrgicos finales, como la complejidad de la cirugía y los riesgos intrínsecos de cada tipo específico de cirugía. Estudios recientes contradicen el concepto de que la fluidoterapia perioperatoria restrictiva es más beneficiosa que la liberal. Además, se ha informado que el enfoque restrictivo se relaciona con tasas más altas de lesión renal aguda, infección del sitio quirúrgico y necesidad de terapia de reemplazo renal, en comparación con el enfoque liberal. Considerando el impacto del uso de cristaloides/coloides en el resultado posoperatorio renal, el presente metanálisis sugiere un posible efecto aditivo del uso de coloides en un enfoque restrictivo. Sin embargo, este resultado debe considerarse con extrema precaución. La cantidad total de líquido debe determinarse de forma individual y no parece existir una fluidoterapia perioperatoria estándar que sea eficaz y segura para todos los pacientes. Un análisis reciente demostró una tendencia hacia la reducción de las complicaciones posoperatorias cuando se usa una terapia dirigida por objetivos en pacientes que reciben grandes cantidades de líquidos perioperatorios. Por lo tanto, en lugar de elegir entre un régimen de volumen fijo y un concepto dirigido a objetivos, un enfoque alternativo podría ser combinar las dos estrategias. Los umbrales establecidos para diferenciar el enfoque restrictivo del liberal no son uniformes en la bibliografía y, en muchos casos, se superponen. Teniendo en cuenta la ingesta de líquidos sola, los resultados del presente estudio sugieren que la administración media general de aproximadamente 4 litros los días 0 y 1 puede considerarse restrictiva, mientras que aproximadamente 6 l pueden considerarse liberales.

Conclusiones
En el perioperatorio de una cirugía electiva abdominal mayor, la elección entre el abordaje de líquidos liberal o restrictivo no afecta la tasa de complicaciones posoperatorias graves generales ni la mortalidad. En un análisis de subgrupos, la política de fluidos liberal se asoció con menos eventos renales graves, en comparación con la restrictiva. La falta de coherencia en el balance de líquidos general perioperatorio y en las definiciones de los resultados clínicos afecta la comparabilidad de los resultados de los ECA, lo que exige estándares claros en la presentación de datos.