EL IMPACTO DE LOS GASES ANESTÉSICOS DE DESECHO

North Chicago, EE.UU.: Los gases anestésicos de desecho representan un riesgo para el personal del quirófano y el medio ambiente, si no se manejan y eliminan de forma adecuada.

Anesthesia and Analgesia 133(4):826-835, 2021

Autores:
Ahmed R, Varughese S

Institución/es participante/s en la investigación:
AbbVie Inc

Título original:
Environmental and Occupational Considerations of Anesthesia: A Narrative Review and Update

Título en castellano:
Consideraciones Ambientales y Ocupacionales de la Anestesia: Una Revisión y Actualización Narrativa

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.7 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Anestesiología  Salud Ambiental  Cirugía  Farmacología  Medicina del Trabajo  Salud Pública  Toxicología

Introducción
El cambio climático tiene efectos nocivos para la salud humana y el medio ambiente. La contaminación ambiental y la emisión de gases de efecto invernadero (GEI) contribuyen de manera significativa con el cambio climático. Los gases anestésicos de desecho (GAD) tienen efectos nocivos para el personal de la salud, pero también para el medio ambiente, ya que son GEI. Por lo tanto, es importante minimizar la liberación de GAD al medio ambiente. En los últimos años aumentó de manera significativa la cantidad de cirugías que se realizan en todo el mundo, y la mayoría de estas requieren anestesia general por inhalación. El objetivo de la presente revisión fue analizar los efectos ambientales y ocupacionales asociados con la exposición a gases anestésicos volátiles. Además, se discuten estrategias para minimizar la emisión de GAD.

Método
Se realizó una búsqueda en PubMed de artículos en inglés publicados desde el 1 de enero de 2000 hasta el 30 de junio de 2020. Se incluyeron un total de 16 artículos relevantes.

Anestésicos volátiles: liberación ambiental e impacto potencial
Los anestésicos volátiles más utilizados, como el N₂O y los gases fluorados sevoflurano, desflurano e isoflurano, destruyen la capa de ozono, son GEI o ambos. Se estima que los anestésicos volátiles representan el 0.1% de las emisiones totales de GEI. Durante el uso clínico, los anestésicos volátiles se metabolizan escasamente en el cuerpo y se eliminan mediante la exhalación casi sin cambios. En general, estos gases se eliminan en los quirófanos de la exhalación del paciente para minimizar la exposición ocupacional, y son liberados al medio ambiente con poco o ningún procesamiento adicional, donde actúan como GEI. La vida útil atmosférica y los impactos de cada uno de estos gases sobre el calentamiento global son diferentes. El sevoflurano tiene una vida útil atmosférica más corta y un potencial de calentamiento global menor, en comparación con el isoflurano y el desflurano. El uso de N₂O como un gas portador para sustancias volátiles y como complemento de los anestésicos intravenosos (IV) contribuye aún más a estos impactos ambientales. Algunos estudios indican que el desflurano es el gas anestésico fluorado que provoca más daño al medio ambiente. Diferentes autores indicaron que, aunque los anestésicos inhalados representan una pequeña contribución relativa al CO₂ y a las emisiones de GEI, es importante considerarlos en el cambio climático.

Anestésicos volátiles: exposición ocupacional e impacto potencial
Se sabe que los anestésicos inhalados tienen efectos nocivos para el personal de la salud. La exposición a GAD no tratados o tratados de forma inadecuada se ha asociado con diversas enfermedades, como cáncer, aborto espontáneo, daño genético y estrés oxidativo. Debido a esto se han implementado medidas de seguridad para disminuir los riesgos para la salud vinculados con la exposición ocupacional a los GAD. Se recomienda que la exposición ocupacional a agentes anestésicos halogenados no debe exceder 2 partes por millón (ppm) o N₂O > 25 ppm en un período de una hora, y que las máquinas de anestesia de gas, los sistemas sin reinhalación y los dispositivos de tubo en T tengan dispositivos eliminadores eficaces para recoger todos los GAD. Además, se recomienda minimizar la exposición a los gases de escape para la salud y seguridad de los trabajadores. Diversos estudios indican que cuando los GAD se eliminan de manera eficaz y los niveles ambientales se mantienen dentro de los límites de exposición recomendados, existe poco o ningún aumento en los efectos adversos asociados con estos gases. Por lo tanto, la implementación de regulaciones sobre gases residuales de anestesia en el lugar de trabajo, es clave para la seguridad del personal de la salud.  

Estrategias de mejora ambiental y ocupacional: anestesia hospitalaria y minimización de residuos y exposición
Con el objetivo de mitigar los efectos negativos de los GAD, los expertos recomiendan evitar el N₂O como gas portador y minimizar las tasas de flujo de gas fresco (FGF). Las tasas ideales de FGF se lograrían reduciendo el FGF a 2 l/min con sevoflurano y a 0.5 a 1 l/min con desflurano e isoflurano. Además, el uso de sistemas de respiración de círculo cerrado y anestesia de bajo flujo aumenta aún más la eficacia de la administración y reduce la cantidad de agentes inhalados utilizados, así como la exposición ambiental y ocupacional asociada. Se recomienda evitar tanto el N₂O como el desflurano, a menos que el uso de cualquiera de estos agentes pueda reducir la morbilidad y la mortalidad, en comparación con otros anestésicos. Se están investigando nuevas tecnologías para reducir la liberación de GAD a la atmósfera, como el control automatizado de los gases anestésicos al final de la espiración, el cambio de un absorbente de CO₂ tradicional por uno que no sea reactivo, y la implementación de un sistema fotoquímico de destrucción de gases de escape, entre otros. Para manejar y minimizar la exposición ocupacional a los GAD, es fundamental utilizar un sistema de extracción y ventilación de aire eficaz. La mayoría de los administradores de anestesia informan que usan un sistema de eliminación de gases residuales. Estos sistemas deben estar instalados en los quirófanos y en las unidades de cuidados posanestésicos. En general, se debe realizar un monitoreo regular de las concentraciones de gases residuales en el aire en todas las zonas de respiración del personal. Esto tiene el objetivo de detectar fugas de gases anestésicos y analizar el correcto funcionamiento de los sistemas de evacuación y ventilación. El mantenimiento del equipo y del sistema de extracción y ventilación de aire es fundamental. Además, se recomienda un programa de vigilancia médica que incluya la valoración de la función hepática y renal y los antecedentes médicos pertinentes de todo el personal expuesto a gases residuales. En relación con los GAD, el National Institute for Occupational Safety and Health recomienda realizar una revisión completa del aparato de anestesia todos los días/antes de cada uso; utilizar mascarillas faciales que ajusten correctamente y proporcionen un sellado eficaz; inflar adecuadamente los manguitos de los tubos traqueales y las máscaras laríngeas; llenar los vaporizadores con cuidado en áreas bien ventiladas; utilizar vaporizadores con un sistema de llenado cerrado; eliminar los gases residuales tanto como sea posible antes de desconectar a un paciente de un sistema respiratorio, y minimizar las tasas de FGF tanto como sea posible. Se puede obtener protección adicional contra los GAD mediante el uso de filtros en máquinas de anestesia. La anestesia intravenosa total (AIVT) se puede considerar como una alternativa a los anestésicos inhalados/volátiles. La anestesia regional o multimodal, sola o en combinación con AIVT o anestésicos inhalados, también puede ser una alternativa viable para algunos procedimientos. Hay que tener en cuenta que la AIVT no está asociada con los riesgos de exposición ocupacional inherentes a los gases anestésicos volátiles, pero no está completamente desprovista de posibles efectos ambientales negativos. Los peligros ambientales y el impacto ambiental potencial de un determinado anestésico volátil o IV total puede calcularse sobre la base de su persistencia, bioacumulación y toxicidad en un ambiente acuático. El agente que tiene estas 3 propiedades o es “muy persistente” y “muy bioacumulativo”, se considera peligroso para el medio ambiente. Debido a que no existen pruebas suficientes para evaluar el riesgo, el desflurano, el isoflurano, el sevoflurano y el N₂O no tienen puntajes de peligro ambiental, lo que indica que no se puede excluir el riesgo ambiental. En comparación, el propofol, un anestésico IV ampliamente utilizado, ha demostrado su toxicidad en organismos acuáticos y se recomienda su eliminación mediante incineración. El propofol tiene un puntaje de riesgo ambiental bajo. Sin embargo, los estudios han demostrado que entre el 32% y el 49% del propofol dispensado no se utilizan y se eliminan como residuo, y no todas las instituciones incineran el propofol no utilizado. Esto puede tener efectos nocivos para el medio ambiente, pero la acumulación de propofol en el medio ambiente no se ha estimado de manera confiable.

Conclusiones
Los anestésicos inhalados contribuyen a las emisiones de GEI, aunque su aporte es menor que las de otras sustancias producidas por el hombre. Además, estos agentes volátiles representan una amenaza para la salud del personal de la sala de operaciones, si no se manejan y eliminan de forma adecuada. Por lo tanto, es importante tomar medidas para reducir la exposición ocupacional y el impacto ambiental de los anestésicos inhalados, como utilizar un sistema de ventilación y eliminación eficaz, monitorear de forma regular las concentraciones de gases residuales en el aire para mantener los niveles ambientales por debajo de los límites recomendados, asegurar que el equipo de anestesia se mantenga bien y sin fugas, evitar el desflurano y el N₂O si es posible, y utilizar las tasas de FGF adecuadas. La AIVT también puede ser una alternativa a los anestésicos inhalados, porque no está asociada con los riesgos de la exposición ocupacional, pero los agentes como el propofol deben desecharse de manera adecuada. Además, el uso de estas medidas de mitigación de los efectos de los GAD ha demostrado no solo reducir el impacto ambiental y ocupacional asociado, sino también un impacto financiero reducido. Se necesita investigación adicional para comprender completamente los impactos a largo plazo, el riesgo de exposición ocupacional y los resultados vinculados con la exposición a los GAD; asimismo, un mayor enfoque en la educación y la concietización entre las personas, las instituciones y los gobiernos puede ayudar a mitigar los efectos sobre el medio ambiente y la salud ocupacional, asociados con el uso quirúrgico de los anestésicos volátiles.