SEGURIDAD Y EFICACIA COMPARADAS DE PREGABALINA Y GABAPENTÍN EN PACIENTES CON DOLOR NEUROPÁTICO SECUNDARIO A LESIÓN MEDULAR

Hebei, China: En pacientes con dolor neuropático secundario a lesiones medulares, la pregabalina es el agente más eficaz para el alivio del dolor (intensidad promedio del dolor después del tratamiento), mientras que el gabapentín es el mejor fármaco, en términos del perfil de seguridad (índice de interrupción prematura del tratamiento por efectos adversos).

Pain and Therapy 51(7):1497-1509, 2021

Autores:
Tong CH, Zhengyao Z, Fengqun M

Institución/es participante/s en la investigación:
North China University of Science and Technology Affiliated Hospital

Título original:
Pregabalin and Gabapentin in Patients with Spinal Cord Injury-Related Neuropathic Pain: A Network Meta-Analysis

Título en castellano:
Pregabalina y Gabapentín en Pacientes con Dolor Neuropático Asociado con Daño Medular: Metanálisis en Red

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.8 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Neurología  Farmacología

Introducción
Se estima que alrededor del 70% de los pacientes con lesión medular (LM) presentan dolor persistente nociceptivo, neuropático o de ambos tipos. El dolor neuropático (DN), asociado con compromiso significativo físico y emocional y con deterioro importante de la calidad de vida, sigue siendo uno de los trastornos más difíciles de diagnosticar y de tratar. Además, en pacientes con LM compromete la eficacia de los programas de rehabilitación. El tratamiento farmacológico representa el abordaje terapéutico de primera línea para estos enfermos. Sin embargo, los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el DN asociado con LM (DN-LM) se conocen poco, al igual que los mecanismos de acción de los fármacos que se suelen indicar en estos pacientes. Los agentes anticonvulsivos y los antidepresivos son los fármacos más comúnmente utilizados en pacientes con DN-LM. Las guías de práctica clínica recomiendan estos medicamentos como opción de primera línea y, entre ellos, el gabapentín y la pregabalina son los más alentadores. Ambas son eficaces para el alivio del DN, en pacientes con neuralgia posherpética o con neuropatía periférica diabética. Estudios recientes confirmaron la eficacia y la seguridad de la pregabalina y del gabapentín, respecto de placebo, en pacientes con DN-LM. Sin embargo, la superioridad de uno de estos agentes, respecto del otro, en términos de eficacia y seguridad, no ha sido analizada. Dos estudios cruzados realizados en 2014 con pacientes con DN-LM mostraron que tanto la pregabalina como el gabapentín son eficaces y seguros para estos enfermos; no se encontraron diferencias importantes entre ambos agentes. Un estudio posterior de comparación directa y una revisión sistemática mostraron resultados similares y sugirieron la necesidad de realizar un metanálisis en red para establecer conclusiones firmes al respecto. Por lo tanto, en el presente metanálisis en red se analizan conjuntamente todos los datos aportados por comparaciones directas e indirectas de tratamientos con gabapentín y pregabalina, en pacientes con DN-LM, con el objetivo de establecer cuál de estos fármacos es la mejor opción.

Métodos
Se incluyeron estudios realizados con pacientes de 18 años o más con DL-LM, con puntaje ≥ 3 en escalas numéricas o en escalas visuales analógicas (EVA), tratados con gabapentín o pregabalina. Debido a que se encontró un número insuficiente de estudios de buena calidad, a gran escala y de diseño controlado y aleatorizado, se decidió incluir estudios controlados y ensayos de observación, aunque solo aquellos trabajos realizados con 10 pacientes o más. El criterio principal de valoración fue la intensidad promedio del dolor en las EVA, o el índice de alivio del dolor, después del tratamiento. La incidencia de efectos adversos moderados a graves fue el criterio secundario de valoración. Los artículos publicados hasta 31 de agosto de 2020 se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en PubMed, la Cochrane Library, Embase y Medline. También se utilizó la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform para identificar estudios aún no publicados. La calidad de los trabajos aleatorizados se determinó con el Cochrane Quality Evaluation Method, en tanto que para los estudios no aleatorizados se aplicó la escala de Newcastle-Ottawa. Se tuvieron en cuenta el año de publicación, el país, el tipo de estudio, las edades de los pacientes, los tipos de intervención, la cantidad de pacientes en cada grupo, la intensidad promedio del dolor y el índice de alivio del dolor después de finalizado el tratamiento. Para las variables continuas se calcularon las diferencias promedio (DP), mientras que para las variables dicotómicas se estimaron los risk ratios (RR). La heterogeneidad entre los estudios se determinó con la prueba de chi al cuadrado y el estadístico I². Los valores de p > 0.1 y de I² < 20% sugirieron ausencia de heterogeneidad, en cuyo caso se aplicaron modelos de efectos fijos; en caso contrario, se aplicaron modelos de efectos aleatorios.

Resultados
Se identificaron 2919 artículos, y 8 estudios controlados y aleatorizados fueron aptos para el metanálisis en red. Tres estudios fueron aleatorizados, a doble ciego y cruzados; 3 trabajos fueron aleatorizados, a doble ciego y de grupos paralelos; un estudio fue aleatorizado, a simple ciego y cruzado, y 1 artículo fue aleatorizado, a doble ciego y cruzado. Se analizaron en total 628 pacientes con DL-LM y 4 intervenciones: gabapentín, pregabalina, amitriptilina y carbamazepina. Se observó riesgo variable de sesgo para cada estudio, según el dominio considerado. Se comprobó heterogeneidad significativa entre los subgrupos, en términos de la intensidad promedio del dolor en las EVA después de diversas intervenciones (p < 0.1). El modelo de efectos aleatorios sugirió que, respecto del tratamiento con pregabalina y la asignación a placebo, el tratamiento con gabapentín no se asocia con reducción significativa de la intensidad promedio del dolor (p > 0.05 en todos los casos). En comparación con la carbamazepina y el placebo, la pregabalina disminuyó significativamente la intensidad promedio del dolor después del tratamiento (p < 0.05 en todos los casos). La amitriptilina fue superior al gabapentín, en términos de la intensidad promedio del dolor después del tratamiento; la diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.02). Se realizó análisis por subgrupos para evaluar la incidencia de interrupción del tratamiento por efectos adversos y no se observó heterogeneidad (p > 0.1). El modelo de efectos fijos mostró que, en comparación con la pregabalina y el placebo, el gabapentín no se asoció con aumento significativo del porcentaje de pacientes que interrumpieron el tratamiento por efectos adversos (p > 0.05 en todos los casos). En comparación con la carbamazepina y el placebo, la pregabalina no aumentó de manera significativa el porcentaje de pacientes que interrumpió el tratamiento de manera prematura por efectos adversos (p > 0.05). En comparación con la amitriptilina, la pregabalina no aumentó de manera significativa el porcentaje de pacientes que interrumpió el tratamiento por efectos adversos (p = 0.61). En la Figura 1 se muestra cómo la conexión directa en la red entre dos intervenciones sugiere una comparación directa, mientras que la ausencia de conexión indica ausencia de comparación directa. El tamaño de los puntos representa el tamaño de las muestras, en tanto que el grosor de las líneas representa el número de estudios. Para el metanálisis en red se consideraron 4 tipos de intervención: pregabalina, gabapentín, carbamazepina y amitriptilina. En el estudio se incluyeron las intervenciones comparadas directas e indirectas. El análisis de concordancia no reveló diferencias significativas (p > 0.05 en todos los casos), de modo que el modelo en red no tuvo incoherencias. Con el objetivo de evaluar la intensidad promedio del dolor luego del tratamiento se realizó un metanálisis en red de las 4 intervenciones incluidas en los análisis (Figura 2A). Se observó que, en pacientes con DN-LM, las intensidades promedio del dolor después del tratamiento con pregabalina, gabapentín, carbamazepina y amitriptilina fueron más bajas que las referidas con placebo; en el ranking de eficacia para el alivio del dolor, la pregabalina fue la mejor, seguida por gabapentín, amitriptilina, carbamazepina y placebo. Con la finalidad de analizar la incidencia de interrupciones del tratamiento por efectos adversos después del tratamiento se realizó metanálisis en red de las 4 intervenciones (Figura 2B). Todos los tratamientos se asociaron con algún porcentaje de pacientes que abandonaron prematuramente el estudio por efectos adversos; los porcentajes más altos se registraron en el grupo de pregabalina, seguidos de los grupos de carbamazepina, amitriptilina, gabapentín y placebo. Cinco estudios refirieron la incidencia global de efectos adversos durante el tratamiento con pregabalina y gabapentín. El análisis global de estos estudios reveló que, en comparación con el placebo, la pregabalina y el gabapentín se asocian con efectos adversos; la incidencia más alta se observó con pregabalina, seguida por gabapentín y placebo. En los subgrupos de pregabalina y placebo, los efectos adversos más frecuentes fueron la sequedad de boca, la somnolencia, los mareos, los edemas y los edemas periféricos. En comparación con placebo, la pregabalina se asoció con aumento significativo de la incidencia de estos efectos adversos (p < 0.05 en todos los casos). En el análisis por subgrupos de gabapentín y placebo, los efectos adversos más frecuentes fueron las náuseas, los mareos, los vómitos, los edemas y el prurito. En comparación con el placebo, el tratamiento con gabapentín no se asoció con aumento significativo de la incidencia de estos efectos adversos (p > 0.05 en todos los casos). En el análisis por subgrupos de pregabalina y gabapentín, los efectos adversos referidos con mayor frecuencia fueron la sedación, los mareos, la somnolencia y los edemas; no se registraron diferencias significativas entre los dos grupos.

Conclusión
En el presente metanálisis en red para la comparación del tratamiento con pregabalina y gabapentín en pacientes con DL-LM, se consideraron la intensidad promedio del dolor después del tratamiento y los índices de interrupción prematura del estudio por efectos adversos, como indicadores de eficacia y de seguridad, respectivamente. En términos de la eficacia, el ranking de los fármacos (eficacia más alta hasta eficacia más baja) fue el siguiente: pregabalina, gabapentín, amitriptilina, carbamazepina y placebo. Al considerar la seguridad, el ranking (de mayor a menor) fue el siguiente: pregabalina, amitriptilina, carbamazepina, gabapentín y placebo. Asimismo, en el análisis global de 5 estudios de comparación de pregabalina y gabapentín, el orden para la incidencia global de efectos adversos, de mayor a menor, fue el siguiente: pregabalina, gabapentín y placebo. Por lo tanto, en pacientes con DN-LM, la pregabalina es el agente más eficaz para el alivio del dolor, mientas que el gabapentín es el mejor fármaco, en términos del perfil de seguridad.