DOSIFICACIÓN Y TITULACIÓN DE LA PREGABALINA PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Feldafing, Alemania: Los médicos de atención primaria deben prescribir pregabalina para el abordaje del dolor neuropático de acuerdo con un programa de titulación "bajo y lento", adaptado a la respuesta clínica del paciente.

Postgraduate Medicine 6(6):1-9, 2022

Autores:
Freynhagen R, Baron R, Whalen E

Institución/es participante/s en la investigación:
Benedictus Hospital

Título original:
Pregabalin for Neuropathic Pain in Primary Care Settings: Recommendations for Dosing and Titration

Título en castellano:
Pregabalina para el Dolor Neuropático en Entornos de Atención Primaria: Recomendaciones de Dosificación y Titulación

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.58 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Atención Primaria  Medicina del Dolor  Farmacología  Medicina Interna  Neurología

Introducción
El dolor neuropático (DN) es un trastorno prevalente que afecta de manera significativa la calidad de vida del paciente y representa una carga importante para el sistema de salud. Se ha observado que la mayoría de los pacientes con DN no están diagnosticados ni tratados de forma adecuada, lo que agrava aún más esta afección. Las directrices recomiendan usar pregabalina como tratamiento de primera línea del DN. Sin embargo, los médicos generales y de atención primaria pueden tener complicaciones o dudas a la hora de recetar y dosificar la pregabalina en pacientes con DN. Esto se debe a la falta o escasez de directrices específicas. Esto deriva a que en  estos entornos, la pregabalina se indique y se mantenga en dosis inferiores a las recomendadas en la mayoría de los casos. El propósito de la presente investigación fue proporcionar recomendaciones claves para la prescripción y titulación de pregabalina para el tratamiento continuo de pacientes con DN, en entornos de atención primaria y práctica general.

Adaptación de la dosificación y titulación de pregabalina
Un factor determinante de la eficacia del tratamiento con pregabalina es la adhesión terapéutica. Brindar al paciente información sobre la eficacia y seguridad del medicamento mejora la adhesión terapéutica. La pregabalina posee una farmacocinética lineal y predecible; en consecuencia, las dosis más altas se asocian con mayor eficacia. Además, tiene un bajo potencial de interacciones farmacológicas y existe bajo riesgo de toxicidad orgánica. Los médicos deben informar a los pacientes, al inicio del tratamiento con pregabalina, sobre el cronograma para el comienzo del alivio del dolor y que la mayoría de los efectos secundarios asociados, como los mareos y la somnolencia, se resuelven con el tiempo. El seguimiento y el apoyo continuo son importantes para controlar la adhesión terapéutica y evacuar cualquier duda que surja acerca del tratamiento. Hay que advertir a los pacientes y sus familias que la terapia con pregabalina se puede asociar con mayor riesgo de pensamientos o conductas suicidas. En caso de que estos aparezcan, se debe analizar de forma individual el riesgo-beneficio del tratamiento y considerar si no están relacionados con la enfermedad subyacente. El abuso y dependencia a la pregabalina es un tema que genera preocupación. Sin embargo, en pacientes sin antecedentes de abuso de sustancias, el riesgo de desarrollar dependencia a la pregabalina es bajo. La sobredosis de pregabalina sola no suele provocar toxicidad grave sino más bien sedación y, con poca frecuencia, convulsiones. En pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, se recomienda evitar la pregabalina o usar con precaución. Se recomienda iniciar el tratamiento con pregabalina con el enfoque "bajo y lento". El tratamiento puede iniciarse con una dosis de 25 mg/día (especialmente en pacientes ancianos o frágiles) o 50 mg/día por la noche, con control regular de la tolerabilidad. Posteriormente, siempre que el paciente tolere la terapia, las dosis pueden aumentarse progresivamente de manera semanal, para lograr una respuesta clínica máxima. Se aconseja iniciar el tratamiento con pregabalina por la noche con la cena. Una dosis única de pregabalina de 150 mg/día por la noche puede ser suficiente para controlar el dolor y mejorar el sueño, con efectos secundarios mínimos. En caso que sea necesario una titulación a dosis más altas, se puede agregar una dosis diurna con un enfoque de "dosificación asimétrica", con la dosis mayor por la noche para mejorar la calidad del sueño. Se debe informar a los pacientes con anticipación que la mejora del sueño suele preceder a la reducción clínicamente significativa del dolor. Los eventos de euforia pueden aparecer al inicial el tratamiento con pregabalina y están relacionados con una respuesta favorable a este. En estos casos los médicos deben permanecer atentos para manejar la necesidad de suspender o, potencialmente, reducir la titulación de pregabalina. Los propios pacientes pueden ayudar a determinar el ritmo de titulación óptimo para sus necesidades terapéuticas individuales. El objetivo es que la titulación de la dosis alcance una dosis tolerable y eficaz, hasta 150, 300 o, incluso, 600 mg/día (dependiendo de la indicación terapéutica) y, posteriormente, mantener la dosis eficaz. Es importante manejar las expectativas del paciente para que no abandone el tratamiento con pregabalina. Al usar el enfoque bajo y lento, el alivio del dolor se irá manifestando de forma paulatina y será cada vez mayor a medida que aumenta la dosis. Los beneficios del sueño terapéutico a menudo preceden al alivio del dolor. Es importante informar que los efectos secundarios, como mareos, visión borrosa, boca seca, somnolencia y dificultad para concentrarse, y enfatizar que son, a menudo, transitorios y ocurren durante las primeras 2 a 4 semanas de tratamiento. La presencia o ausencia de estos no está relacionada con los resultados de la terapia. El aumento de peso es poco frecuente y es más probable en pacientes más jóvenes con un índice de masa corporal inicial más bajo. El ajuste de dosis debe adaptarse a las respuestas y necesidades del individuo. Si los efectos secundarios persisten durante más de una semana, la dosis debe aumentarse más lentamente o reducirse. Cuando se ha alcanzado la dosis máxima tolerada con una respuesta al tratamiento aceptable y estable durante un período adecuado (6 meses o más), la pregabalina debe reducirse de forma lenta, en intervalos regulares de 3 meses. Si el paciente no demuestra una respuesta al tratamiento mientras recibe una dosis suficiente (mínimo 300 mg) dentro de las 6 semanas, o si experimenta eventos adversos graves o preocupantes que no puede tolerar, se debe suspender el tratamiento con pregabalina. En estas situaciones puede hacerse el cambio por otro gabapentinoide (por ej.: gabapentina). En el caso del aumento de peso, si los beneficios terapéuticos superan el aumento de peso y el paciente desea continuar, se pueden considerar enfoques alternativos para limitar esta complicación. De lo contrario, la pregabalina debe reducirse de manera gradual hasta lograr un equilibrio entre el alivio del dolor y el incremento de peso. En el caso del edema periférico, suele ser necesario disminuir y suspender la pregabalina, ya que es un efecto independiente de la dosis. Para pacientes con comorbilidades o de edad avanzada, es posible que se requieran ajustes de dosis continuos. Se recomienda una reducción de la dosis del 50% en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada de 30 a < 60 ml/min, y dosis suplementarias después de la hemodiálisis. La pregabalina puede usarse junto con otros medicamentos para tratar el DN, siempre teniendo en cuenta el perfil de seguridad. Los opioides convencionales deben emplearse con extrema precaución junto con la pregabalina. No se recomienda agregar una terapia concomitante para pacientes que han demostrado una respuesta completa a la pregabalina, ni para aquellos que no responden al tratamiento con este agente. Algunos estudios sugieren que la pregabalina no afecta el rendimiento de la conducción. Sin embargo, este agente puede provocar mareos y somnolencia, y reducir la capacidad para conducir u operar maquinaria. En consecuencia, los médicos deben recomendar a los pacientes que no conduzcan hasta que hayan adquirido suficiente experiencia con la pregabalina para evaluar que su rendimiento mental, visual y motor no está afectado negativamente. Tampoco deben conducir mientras cambian la dosis o cuando agregan cualquier medicamento concomitante con un perfil de efectos secundarios similar, y durante al menos una semana después, para permitir el ajuste a la nueva dosis estable. Estas advertencias deben darse de forma oral y escrita paciente por paciente. Para evitar que se produzcan síntomas de interrupción, el tratamiento con pregabalina debe reducirse de forma gradual cuando se decide suspenderlo o cambiarlo. No existe un cronograma exacto para la interrupción de la pregabalina; el momento individual dependerá de cuánto tiempo el paciente tomó el medicamento, qué tan grande fue la dosis, y factores fisiológicos como la edad, el sexo y el peso corporal. En caso de embarazo, se puede discutir con la paciente una suspensión inmediata. Se recomienda derivar a los pacientes con DN cuando la pregabalina y otros tratamientos de primera línea no logran proporcionar suficiente analgesia, a pesar de la titulación a las dosis máximas toleradas y períodos de tratamiento suficientes de 4 a 6 semanas, así como en caso que el paciente experimente cualquier problema psicosocial que represente una barrera importante para el tratamiento y no sea manejable en un entorno de práctica general.  

Conclusión
Se recomienda a los médicos de atención primaria prescribir pregabalina para el abordaje del DN de acuerdo con un programa de titulación "bajo y lento", adaptado a la respuesta clínica del paciente, además de garantizar expectativas realistas de los resultados del tratamiento y advertir acerca de los efectos secundarios potenciales, con un seguimiento regular. Brindarles a los pacientes este conocimiento mientras se fomenta un enfoque "bajo y lento" debería ayudarlos a determinar el ritmo de titulación óptimo para sus necesidades terapéuticas individuales, y evitar la interrupción del tratamiento.