MEDICAMENTOS CONTRA LA OSTEOPOROSIS PARA MEJORAR LA SALUD ÓSEA ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA

Tampa, EE.UU.: Los pacientes con osteoporosis tiene mayor riesgo de fracturas y complicaciones vinculadas con la cirugía ortopédica. En la actualidad, no hay medicamentos para la osteoporosis aprobados para mejorar la cicatrización de fracturas o los resultados de la cirugía esquelética. Sin embargo, los datos acumulados apoyan el uso de la terapia farmacológica en pacientes con mala salud ósea antes y después de la cirugía ósea.

Journal of Clinical Medicine 11(24):1-31, 2022

Autores:
Kushchayeva Y, Pestun I, Lewiecki EM

Institución/es participante/s en la investigación:
University of South Florida

Título original:
Advancement in the Treatment of Osteoporosis and the Effects on Bone Healing

Título en castellano:
Avances en el Tratamiento de la Osteoporosis y Efectos sobre la Curación Ósea

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.45 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cirugía  Osteoporosis y Osteopatías Médicas  Endocrinología y Metabolismo  Farmacología  Geriatría  Ortopedia y Traumatología

Introducción
La osteoporosis es un trastorno prevalente que afecta la calidad ósea y predispone a fracturas y complicaciones posteriores a la cirugía ortopédica. Los huesos y la cicatrización ósea se van afectados no solo por esta enfermedad, sino también por el envejecimiento.  

Cicatrización de fracturas en huesos sanos
La cicatrización de fracturas es un proceso complejo, secuencial y coordinado. La mayoría de las lesiones óseas cicatrizan mediante cicatrización ósea secundaria, un proceso de cuatro etapas que comprende formación de hematomas con inflamación, formación de callos fibrocartilaginosos (callo blando), formación de callos óseos (callo duro) y remodelación ósea. El proceso comienza inmediatamente después de la fractura y continúa durante meses a años hasta que el hueso vuelve a su estado original. Los osteoclastos y los osteoblastos tienen un papel fundamental en la cicatrización ósea y están regulados por diversas citoquinas.  

Cicatrización de fracturas en hueso osteoporótico
Los huesos osteoporóticos son débiles y frágiles debido a la densidad mineral ósea (DMO) baja y a la mayor actividad osteoclástica. La resistencia y la rigidez óseas también se ven comprometidos y suelen aparecer microfracturas por estrés. El proceso de cicatrización de fracturas en el hueso osteoporótico es más prolongado y tiende a complicarse, en comparación con el hueso sano. Las comorbilidades y el envejecimiento complican aún más este proceso. La capacidad de cicatrización y reparación de los huesos, así como los mecanismos fisiológicos asociados, disminuyen con la edad. Además, el envejecimiento se relaciona con sarcopenia, pérdida ósea y DMO baja. El equilibrio bioquímico y biomecánico que existe entre los huesos y músculos es fundamental para la cicatrización ósea.  

Marcadores de recambio óseo en la cicatrización de fracturas
Los marcadores de recambio óseo incluyen marcadores tanto de resorción ósea como de formación ósea. Estos sirven para predecir el riesgo de fracturas y evaluar y monitorear el tratamiento de la osteoporosis. Los marcadores de recambio óseo aumentan de forma significativa dentro de las primeras semanas después de una fractura, y se correlacionan con el tamaño de la fractura y el tiempo de cicatrización. Se debe tener en cuenta que tienen especificidad ósea baja y pueden verse influidos por uso de medicamentos, menopausia, edad, sexo, embarazo/lactancia, insuficiencia renal e inmovilidad.  

Evaluación de la salud ósea antes de la cirugía ósea
La salud y la calidad óseas son determinantes claves del resultado de la cirugía ósea. El hueso osteoporótico es menos denso y presenta adelgazamiento de las trabéculas, mala vascularización y alteración de la remodelación ósea. La osteopenia, la osteoporosis y la DMO baja son prevalentes en personas de edad avanzada y afectan de forma negativa el resultado de la cirugía ósea. Antes de la cirugía ortopédica se recomienda la detección de osteoporosis en todos los pacientes mayores de 65 años, así como en pacientes de 50 a 64 años que presentan factores de riesgo de DMO baja como diabetes, enfermedad renal crónica, deficiencia de vitamina D, uso crónico de corticoides, antecedentes de tratamiento contra el cáncer que se sabe que afectan la DMO, antecedentes de enfermedad ósea metabólica o fragilidad de la columna vertebral o fractura de cadera, entre otros. Los pacientes menores de 50 años deben someterse a pruebas de DMO en caso de antecedentes de fractura por fragilidad, uso crónico de corticoides, enfermedad ósea metabólica, tratamiento contra el cáncer o enfermedad renal crónica. Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de fracturas que la población general, y esto aumenta de manera gradual con el empeoramiento de la tasa de filtración glomerular. Debido a esto, las directrices recomiendan evaluar la DMO por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) en pacientes con enfermedad renal crónica en etapas avanzadas, con signos de trastorno mineral y óseo o factores de riesgo de osteoporosis.  

Diagnóstico por imágenes en la evaluación de fracturas
La DXA es el método de referencia para evaluar la DMO, diagnosticar la osteoporosis y valorar el riesgo de fracturas. Como limitación presenta que no se puede utilizar en embarazadas y la DMO puede verse afectada por mala posición del paciente, presencia de artefactos, necrosis avascular, metástasis y lesiones óseas primarias. El puntaje del hueso trabecular se puede medir en la DXA y predice el riesgo de fracturas, independientemente de la DMO. La multiespectrometría ecográfica por radiofrecuencia brinda información de la DMO, con puntajes que se correlacionan de forma lineal con la DXA, y se considera un método preciso para diagnosticar la osteoporosis. Una de sus ventajas principales es que se puede usar en embarazadas. No obstante, requiere un operador entrenado y capacitado. La tomografía computarizada (TC) de la columna vertebral es un método alternativo y confiable para determinar la salud ósea, la DMO e identificar la osteoporosis. En pacientes que no son elegibles para DXA debido a la presencia de instrumentación o escoliosis con deformidad significativa de la columna vertebral, se pueden diagnosticar fracturas y calcular la DMO con imágenes de TC obtenidas para indicaciones no esqueléticas. Además, permite identificar fracturas vertebrales no de forma incidental. Sin embargo, la TC de la columna vertebral no se considera igual a la DXA para el diagnóstico de osteoporosis y no es útil para el monitoreo de pacientes. La resonancia magnética (RM) es sensible para detectar la presencia de fracturas por estrés, avulsiones o fracturas ocultas, especialmente en entornos de trauma. La señal de médula ósea en las imágenes de RM ponderadas en T1 se correlaciona negativamente con la DMO y la osteoporosis. Además, el puntaje M se ha propuesto como un nuevo método cuantitativo para la detección de osteoporosis en la RM de la columna lumbar. La TC cuantitativa se puede utilizar para la medición de la DMO volumétrica en compartimentos corticales y trabeculares de la columna vertebral y el fémur proximal, y puede ser preferible a la DXA en pacientes con una masa ósea extremadamente alta y baja.  

Medicamentos contra la osteoporosis y salud ósea antes de la cirugía ortopédica
La vitamina D es esencial para la homeostasis del calcio y el metabolismo óseo. La deficiencia de vitamina D provoca hiperparatiroidismo secundario y aumento de la resorción ósea, y es frecuente en los adultos mayores. Además, se asocia con sarcopenia, reducción de la fuerza muscular y la capacidad de realizar actividades diarias y caídas. El uso de suplementos de vitamina D aumenta la DMO y reduce el riesgo de fracturas. Esto último puede deberse a su acción sobre el tejido muscular. Los resultados de la fusión espinal se ven afectados de forma negativa por la deficiencia de vitamina D. Se ha informado que la suplementación con vitamina D después de la fusión espinal se asocia con menos dolor lumbar y mejores resultados quirúrgicos. Los sujetos con fracturas por fragilidad tienen mayor riesgo inminente de fracturas y deben ser tratados para la prevención de fracturas secundarias. El riesgo fracturas secundarias depende de la edad, aumenta cada año y es más frecuente en mujeres que en varones y después de una fractura vertebral que otros tipos de fracturas. Existen tres clases de fármacos antiosteoporosis: antirresortivos, anabólicos y de doble efecto (inhiben la reabsorción y estimulan la formación). En la actualidad, no existen medicamentos aprobados para el tratamiento/profilaxis de la osteoporosis antes de la cirugía ósea para mejorar los resultados quirúrgicos. Se recomienda la terapia médica antes de la cirugía espinal planificada para los pacientes con osteoporosis, y se puede considerar en caso de mala salud ósea. Los bisfosfonatos y el denosumab son fármacos antirresortivos que inhiben la remodelación ósea. Los bisfosfonatos impiden la síntesis de proteínas involucradas en la función de los osteoclastos y tienen una vida media esquelética de muchos años. Estos agentes aumentan la DMO, pero no mejoran la microarquitectura trabecular. Los bisfosfonatos disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas. El ácido zoledrónico es el bisfosfonato más potente. Se ha demostrado que el tratamiento a largo plazo con bisfosfonatos mantiene la densidad ósea. Además, evita las fracturas incluso hasta por 3 años después de interrumpir el tratamiento. Se recomienda reevaluar las indicaciones para continuar la terapia con bisfosfonatos después de 3 a 5 años de tratamiento. La interrupción del tratamiento no aumenta el riesgo de fracturas, pero se observa disminución de la DMO. Los bisfosfonatos no tienen efectos adversos sobre la cicatrización ósea en pacientes con fusión espinal; por el contrario, existen estudio que informan que mejoran los resultados de la cirugía. Los bisfosfonatos no tienen ningún efecto sobre los retrasos clínicamente detectables en la cicatrización ósea indirecta, independientemente del momento de la administración en relación con la fractura. El tratamiento con bisfosfonatos se recomienda como terapia de segunda línea para mejorar los resultados de la cirugía de columna, en caso de que los medicamentos anabólicos están contraindicados. El tratamiento con agentes formadores de hueso seguido de terapia antirresortiva provoca mejoras más notorias en la DMO que el tratamiento con un agente antirresortivo primero. El denosumab inhibe la resorción ósea y aumenta la DMO al impedir la formación y la función de los osteoclastos. Se ha comprobado que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales. A diferencia de los bisfosfonatos, tiene una vida media esquelética corta y no se retiene en el hueso. En consecuencia, sus beneficios óseos se pierden de forma rápida. El denosumab se administra cada 6 meses y su interrupción tiene efecto rebote y se asocia con pérdida ósea. Para evitar esto, se suelen indicar bisfosfonatos después del tratamiento con denosumab. Se ha demostrado que el denosumab no retrasa la cicatrización de la fractura, incluso cuando se administra en torno al momento de la fractura. La teriparatida y la abaloparatida son medicamentos anabólicos que aumentan la DMO y se asocian con huesos más grandes y estructuralmente más sólidos. Estos fármacos han demostrado ser eficaces para prevenir las fracturas vertebrales y no vertebrales. Se prefiere la terapia anabólica por sobre los medicamentos antirresortivos para mejorar la salud esquelética antes de la operación y optimizar los resultados de la cirugía ortopédica. La terapia anabólica debe comenzar al menos 2 meses antes de la operación o hasta 6 meses antes en caso de cirugía reconstructiva electiva de la columna vertebral, y durar al menos 8 meses después de la intervención. La teriparatida acorta el tiempo posoperatorio para la curación de fracturas, reduce las tasas de retraso en la cicatrización y aumenta las tasas de fusión espinal; asimismo, puede reducir la falta de unión después de la fractura femoral atípica asociada con los bisfosfonatos. El tratamiento con agentes antirresortivos se recomienda después de la interrupción de la terapia anabólica. El romosozumab es un anticuerpo con doble efecto y es capaz de estimular el modelado óseo e inhibir la reabsorción ósea. Esto se asocia con aumento de la DMO y con menor riesgo de fractura. El conocimiento del efecto del romosozumab sobre la cicatrización ósea es limitado. Los agentes contra la osteoporosis se asocian con efectos secundarios que son poco frecuentes, pero graves, como la fractura femoral atípica y la osteonecrosis de la mandíbula. Los factores de riesgo de osteonecrosis de la mandíbula incluyen el uso prolongado de bisfosfonatos, la presencia de periodontitis, los procedimientos dentales, la mala higiene bucal, el uso de aparatos removibles, el uso de corticoides y la edad mayor de 65 años.  

Detalles de la curación de fracturas y del tratamiento con fractura femoral atípica
La fractura femoral atípica es una complicación muy rara de la terapia con bisfosfonatos y está asociada con factores de riesgo como la edad de 65 a 84 años, la raza asiática, el mayor peso corporal, la estatura más baja y uno o más años de uso de corticoides. La DMO no está vinculada con esta complicación. La fuerte relación entre la fractura femoral atípica y el tratamiento con bisfosfonatos puede deberse a la supresión prolongada de la remodelación ósea con una actividad osteoclástica reducida. Además, pueden contribuir las características de la geometría femoral y los cambios en la microestructura ósea causados por el tratamiento prolongado con bifosfonatos. La American Society for Bone and Mineral Research ha descripto una serie de características que tiene que cumplir una fractura femoral atípica para ser considerada como tal. El riesgo de fractura femoral atípica aumenta con la duración de la terapia con bisfosfonatos y disminuye notoriamente al interrumpir el tratamiento. En pacientes con fractura femoral atípica unilateral o no tratada quirúrgicamente, que tienen un alto riesgo de fracturas por fragilidad, se debe considerar el tratamiento con teriparatida o abaloparatida y, en caso de contraindicación, romosozumab, raloxifeno, estrógeno o calcitonina. Para los pacientes con fractura femoral atípica con bajo riesgo de fracturas por fragilidad que recibieron más de dos inyecciones de denosumab, se puede administrar un ciclo corto de bsifosfonatos o raloxifeno. Si la fractura femoral atípica se trata quirúrgicamente, se puede considerar un ciclo corto de teriparatida. Se recomienda el monitoreo uno a dos años después de la fractura femoral atípica para asegurar la curación y evaluar la presencia de lesión contralateral.  

Conclusión
En la actualidad, no hay fármacos para la osteoporosis aprobados para mejorar la cicatrización de fracturas o los resultados de la cirugía esquelética. Sin embargo, hay datos acumulados que apoyan el uso de la terapia farmacológica en pacientes con mala salud ósea antes y después de la cirugía ósea. No hay pruebas de que los agentes para la osteoporosis retrasen la cicatrización después de la cirugía ósea.