REVISIÓN DE LA EFICACIA Y LA SEGURIDAD DE LA COLISTINA INHALADA EN PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS INFECTADOS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Barcelona, España: La colistina inhalada es uno de los pocos antibióticos que pueden ser útiles para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa, y puede tener un papel clave en el abordaje de las bronquiectasias infectadas por esta bacteria.

Infection and Drug Resistance 157271-7292, 2022

Autores:
de la Rosa-Carrillo D, Suárez-Cuartín G, Martinez-Garcia MA

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Título original:
Inhaled Colistimethate Sodium in the Management of Patients with Bronchiectasis Infected by Pseudomonas aeruginosa: A Narrative Review of Current Evidence

Título en castellano:
El Colistimetato Sódico Inhalado en el Tratamiento de Pacientes con Bronquiectasias Infectados por Pseudomonas aeruginosa: Una Revisión Narrativa de la Evidencia Actual

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.66 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Infectología  Medicina Interna  Neumonología

Introducción
Los antibióticos inhalados están recomendados por diferentes directrices para el abordaje de la fibrosis quística (FQ), dado que han demostrado ser eficaces y seguros. Estos agentes, en particular la colistina, también son usados por pacientes con bronquiectasias no vinculadas con la FQ que suelen estar infectadas por Pseudomonas aeruginosa, aunque no están indicados de forma específica. La infección bronquial crónica (IBC) por P. aeruginosa y otros microorganismos potencialmente patógenos (MPP) se asocia con complicaciones pulmonares y mayor riego de deterioro clínico. En este contexto, los antibióticos inhalados prestan mayor biodisponibilidad en el sitio de la infección y menor frecuencia de efectos secundarios sistémicos, en comparación con los antibióticos sistémicos. En la actualidad, la colistina inhalada es uno de los pilares del tratamiento de la FQ con infección por P. aeruginosa y, por extensión, se utiliza en pacientes con bronquiectasias. El propósito de esta revisión fue analizar temas relacionados con el uso de colistina en bronquiectasias, como las consecuencias de la IBC, las recomendaciones de las sociedades científicas sobre el uso de antibióticos inhalados en bronquiectasias y las características farmacológicas de la colistina, así como su eficacia y seguridad.

Infección bronquial crónica por Pseudomonas 


aeruginosa y exacerbaciones
La IBC tiene un papel clave en la patogénesis de la bronquiectasia y provoca mayor daño de las vías respiratorias. Pseudomonas aeruginosa es uno de los MPP aislados con mayor frecuencia en las muestras de la vía aérea de pacientes con bronquiectasias y se ha asociado con numerosos efectos negativos y complicaciones pulmonares. En consecuencia, la erradicación de P. aeruginosa es unos de los objetivos principales del tratamiento. La IBC por P. aeruginosa es un marcador de la gravedad de la enfermedad y se vincula con exacerbaciones graves y frecuentes, hospitalizaciones, menor calidad de vida y mayor riesgo de muerte por bronquiectasias. Además, contribuye con la progresión de la enfermedad. Las exacerbaciones también tienen un papel clave en la patogénesis de la bronquiectasia y se asocian con peor pronóstico clínico. Por lo tanto, la prevención y el tratamiento oportuno de las exacerbaciones agudas son fundamentales para evitar la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad de los pacientes con bronquiectasias.

Indicaciones de los antibióticos inhalados en las guías internacionales en bronquiectasias
Las indicaciones para la administración de antibióticos inhalados en pacientes con bronquiectasias varían entre las diferentes pautas de abordaje. La mayoría de las normativas recomiendan antibióticos inhalados para tratar la infección primaria, así como para la IBC por P. aeruginosa en pacientes con bronquiectasias, aunque con ligeras variaciones en el tipo de antibiótico y los protocolos a utilizar.

Colistimetato de sodio inhalado
La colistina es un antibiótico del grupo de las polimixinas, compuesto principalmente por la colistina A (polimixina E1) y la colistina B (polimixina E2). El metanosulfonato de colistina es la formulación para inhalación. El colistimetato de sodio es un profármaco inactivo que se convierte en el fármaco activo colistina por hidrólisis. Existen pocos estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos sobre la colistina o el colistimetato de sodio en seres humanos, lo que justifica investigación adicional. El colistimetato de sodio intravenoso se considera un fármaco subóptimo para tratar las infecciones del tracto respiratorio, debido a su baja penetración en los pulmones y a cuestiones de seguridad. La colistina tiene actividad antibacteriana contra patógenos como P. aeruginosa, con efectos dependientes de la concentración y del tiempo. Algunos estudios han demostrado que la administración de colistimetato de sodio inhalado alcanza niveles elevados de exposición en el pulmón, con mínima exposición sistémica. Esta vía de administración maximiza el efecto antibacteriano en el sistema respiratorio, minimiza la toxicidad sistémica y muestra mayor actividad antimicrobiana que la administración intravenosa. La colistina es activa contra patógenos gramnegativos aeróbicos como P. aeruginosa, Haemophilus influenzae, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp. y Shigella spp. Su blanco principal es el lipopolisacárido en la membrana externa de la pared celular de las bacterias gramnegativas. Además, se cree que tiene otros efectos antibacterianos directos e indirectos adicionales. La colistina es uno de los pocos antibióticos que aún pueden ser útiles para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos multirresistentes, como A. baumannii y P. aeruginosa; asimismo, la tasa de resistencia a la colistina entre patógenos gramnegativos es menor que a otras clases de antibióticos. Los mecanismos de resistencia de la colistina son bastante raros y están codificados de forma cromosómica, lo que dificulta la transferencia. Sin embargo, el uso de antibióticos inhalados en dosis bajas o subóptimas genera preocupación, ya que está implicado en la resistencia a los antibióticos.

Eficacia y seguridad de la colistina en pacientes con bronquiectasias
Los estudios observacionales han comprobado la eficacia y la seguridad de la colistina inhalada en pacientes con bronquiectasias infectadas por MPP, para mejorar la función respiratoria y la calidad de vida, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, el número de hospitalizaciones y la mortalidad, y lograr la erradicación de P. aeruginosa. Se ha informado que el uso combinado de colistina y tobramicina se asocia con menos días de hospitalización y duración más corta del tratamiento con antibióticos. La utilidad y seguridad de la terapia antibiótica inhalada en personas de edad avanzada es un tema controvertido y se necesitan estudios adicionales para identificar factores o subgrupos de pacientes de esta franja etaria que podrían estar asociados con una respuesta clínica favorable al tratamiento a largo plazo con colistina inhalada. La eficacia y la seguridad de la colistina inhalada también se han comprobado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con IBC por P. aeruginosa, independientemente de la presencia de bronquiectasias. En el análisis de los ensayos controlados aleatorizados no se ha comprobado una superioridad clara de la colistina inhalada frente a otros antibióticos inhalados. No obstante, los resultados de los estudios son contradictorios. Además, no se ha aprobado ningún antibiótico inhalado para uso en pacientes con bronquiectasias. Los resultados del estudio PROMIS indicaron que la colistina podía ser un antibiótico inhalado bien tolerado y eficaz para individuos con bronquiectasias e IBC por P. aeruginosa, por lo que justificaron la realización de investigaciones adicionales con diseños idénticos, los estudios PROMIS I y PROMIS II, con mayor número de pacientes. El primero informó que la colistina inhalada redujo la incidencia y la gravedad de las exacerbaciones y la densidad de P. aeruginosa en el esputo, y mejoró la calidad de vida de los enfermos, en comparación con placebo; el segundo estudio está actualmente en curso. Se esperan con ansias los resultados finales de esta investigación.

Seguridad de la colistina inhalada
En los estudios observacionales, la tasa de efectos secundarios de la colistina inhalada varía del 0% al 40%. En general, estos son leves, y los más frecuentes son la tos, el broncoespasmo y la disnea. El número de efectos adversos es mayor en los inhaladores de colistina en polvo seco (54.2%). Los factores de riesgo para los efectos adversos son bronquiectasias graves, mayor tiempo de síntomas, tos previa, dificultad para manipular el dispositivo y menor educación sobre el uso del dispositivo. Los casos de resistencia a la colistina son raros y no se han informaron reacciones adversas graves inesperadas ni presencia de cepas de P. aeruginosa u otros patógenos resistentes a este antibiótico.

Desafíos futuros
Si bien los datos son alentadores, existen numerosos desafíos para confirmar el lugar de la colistina inhalada en el abordaje de las infecciones respiratorias. Entre estos se encuentran confirmar la eficacia y la seguridad, los efectos de diferentes dosis de colistina y de las formas nebulizadas y en polvo seco, los efectos adversos a largo plazo y la rentabilidad, entre otros. Además de ensayos clínicos, se necesitan estudios que analicen parámetros farmacológicos de la colistina inhalada.

Conclusiones
El colistimetato sódico nebulizado es una herramienta terapéutica que permite mejorar el control clínico de las infecciones respiratorias por MPP, particularmente en casos de resistencia o multirresistencia a los antibióticos sistémicos. Se ha comprobado que la IBC por MPP tiene consecuencias negativas en pacientes con bronquiectasias, y en este contexto el uso de colistimetato de sodio nebulizado se ha ampliado considerablemente. Esto ha permitido la acumulación de pruebas que confirman su eficacia y seguridad. No obstante, es importante resaltar que, si bien la colistina nebulizada está recomendada por las directrices y se utiliza de forma masiva en la clínica, hay escasez de datos de ensayos clínicos aleatorizados al respecto que generan numerosas lagunas de conocimiento.