ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL EN EL TERCER MUNDO

St. Louis, EE.UU.: La desnutrición aguda grave es un problema que afecta a millones de niños en los países del tercer mundo. Se plantean herramientas diagnósticas simples para la vigilancia y detección de casos, y un enfoque terapéutico apropiado para reducir su impacto en la mortalidad en esta población.

Archives of Disease in Childhood 100(3):283-287, 2015

Autores:
Trehan I, Manary MJ

Institución/es participante/s en la investigación:
Washington University

Título original:
Management of Severe Acute Malnutrition in Low-Income and Middle-Income Countries

Título en castellano:
Tratamiento de la Desnutrición Aguda Grave en Países con Ingresos Bajos y con Ingresos Medios

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.69 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Nutrición  Pediatría  Epidemiología  Medicina Familiar  Salud Pública

Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Existen por lo menos tres formas de desnutrición aguda grave en los países con ingresos bajos y con ingresos medios. Para establecer su diagnóstico, es necesario realizar una antropometría precisa, por lo que es indispensable contar con un cuidadoso entrenamiento de las personas encargadas de efectuar las mediciones, instrumentos de medición calibrados y confiables y un adecuado control de calidad. La talla debe ser medida con una precisión menor que 0.5 cm, el peso con una diferencia menor que 100 g y la circunferencia del brazo con una diferencia menor o igual que 2 mm. Deben buscarse y cuantificarse los signos de edema en pies, parte inferior de la pierna, manos y rostro. Los niños con desnutrición aguda grave se presentan débiles y emaciados, con signos de una pérdida de peso importante en poco tiempo, inicialmente más visibles en las ingles y axilas, y después en nalgas, muslos y cara. El primer tipo de desnutrición aguda grave es el marasmo; los niños que lo padecen tienen aspecto de ancianos y son apáticos o inconsolables. El diagnóstico objetivo de marasmo se establece por la presencia de una circunferencia de brazo < 115 mm o un puntaje Z de peso según talla > 3 desvíos estándares por debajo de la media, de acuerdo con los estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud de 2006. Siempre que sea posible, es deseable realizar ambas determinaciones (circunferencia de brazo y puntaje Z de peso según talla), ya que estos parámetros suelen permitir identificar a dos poblaciones de niños que no necesariamente se superponen; aquellos identificados por un puntaje Z bajo suelen tener una edad mayor y correr mayor riesgo de muerte. Sin embargo, como la circunferencia del brazo se puede determinar con facilidad usando cintas codificadas por colores, resulta el método de elección en áreas rurales en donde el personal sanitario es muy limitado. Además de confirmar el diagnóstico de marasmo para iniciar el tratamiento nutricional inmediato, también se debe evaluar la existencia de condiciones subyacentes y predisponentes, como la deshidratación grave, la malabsorción secundaria a infecciones por helmintos, el síndrome de emaciación asociado al VIH y las malformaciones congénitas. El segundo tipo de desnutrición corresponde al kwashiorkor, en el que se observa edema bilateral y simétrico, que comienza en los pies (edema grado 1+), con progresión superior para comprometer la parte inferior de las piernas y manos (edema grado 2+) y puede alcanzar el rostro (edema grado 3+). Si bien inicialmente se postuló que la fisiopatología del kwashiorkor se debía a la deficiencia proteica, este concepto está en revisión. Los niños suelen presentar despigmentación cutánea, la piel puede llegar a romperse y servir como puerta de entrada para infecciones. Se debe presumir este cuadro en niños de países con ingresos bajos y medios que previamente tenían una adecuada curva de crecimiento y presentan edema de aparición aguda. La tercera forma de desnutrición en estas poblaciones infantiles es el kwashiorkor marasmático, que combina tanto la emaciación del marasmo como el edema del kwashiorkor. El cuadro es muy grave y es el que se asocia con mayor riego de muerte. Aún no se ha identificado la causa de la aparición de distintos cuadros de desnutrición en niños con dietas, ambiente y antecedentes similares, aunque se ha señalado la posibilidad de que intervenga la flora intestinal propia de cada individuo. Es frecuente encontrar enfermedades agudas o crónicas concomitantes en niños desnutridos, como también detectar desnutrición en aquellos que consultan por alguna enfermedad aguda, por lo que la pesquisa de la desnutrición debe enfocarse como parte integral del sistema de salud. Todos los niños que requieran atención médica en los países con ingresos bajos o medios deberían tener una evaluación de desnutrición aguda, realizada mediante la medición de la circunferencia del brazo e investigar la presencia de kwashiorkor; dentro del contexto hospitalario, debería integrarse al triaje de emergencia, ya que el diagnóstico de desnutrición aguda influye en el tipo y urgencia del tratamiento por efectuar.

Epidemiología e impacto
Cada año hay más de 500 000 muertes entre niños menores de 5 años atribuibles al marasmo, lo que corresponde a más del 7% de la mortalidad en este grupo etario. Se estima que alrededor de 18 millones de niños en países con ingresos bajos y medios padecen marasmo, principalmente en Asia. Sin embargo, estas cifras parecen ser más bajas que la realidad, ya que no incluye a los niños con desnutrición aguda grave de tipo kwashiorkor, ni toma en consideración las grandes crisis humanitarias, en las que proliferan los casos de desnutrición aguda. Es importante concentrar esfuerzos a nivel mundial para abordar este problema de forma rentable, ya que al reducir la mortalidad infantil por esta causa se reduce significativamente la mortalidad infantil total. Cabe destacar que, además, el porcentaje de casos de desnutrición aguda grave debidos al kwashiorkor tiene gran variación geográfica, con mayor incidencia en el sur de África y menor en otras partes del continente africano, Latinoamérica y Asia. En términos generales, se puede considerar que la mortalidad en niños menores de 5 años atribuible a la desnutrición aguda grave supera el 10%. Respecto del impacto de la desnutrición a largo plazo, aún no se ha determinado con certeza si los episodios de desnutrición aguda en los niños aumentan el riesgo de padecer síndrome metabólico y obesidad en la adultez.

Tratamiento
Una vez diagnosticada la desnutrición aguda grave, debe evaluarse la presencia de complicaciones clínicas que requieran internación. La principal complicación es la anorexia, por lo que se debe efectuar una prueba de alimentación supervisada con 30 g de alimento terapéutico listo para el consumo. También pueden presentarse deshidratación grave, fiebre elevada, dificultad respiratoria aguda, hipoglucemia y letargo. Los niños con desnutrición secundaria a enfermedades crónicas graves no suelen pasar la prueba de alimentación, ni responder según parámetros estandarizados. Se debe realizar tratamiento individualizado, enfocado en sus patologías específicas. En regiones con alta prevalencia de VIH, se deben realizar pruebas para la enfermedad y asesoramiento familiar. Los niños con VIH positivo que tengan buen estado físico y apetito conservado, pueden tratarse ambulatoriamente, y el inicio de terapia antirretroviral temprana o conjunta suele ser muy beneficioso. En aquellos lugares donde se hace una vigilancia eficaz del estado nutricional, la mayoría de los casos se detectan en las primeras etapas de la enfermedad, sin complicaciones, y pueden tratarse con un programa de rehabilitación nutricional basado en alimentos terapéuticos listos para el consumo. La fórmula más común consiste en una pasta de maní fortificada con macronutrientes y micronutrientes, aunque se están evaluando fórmulas más nuevas que emplean ingredientes de origen local. Lo ideal es que la fórmula tenga un tenor de humedad muy bajo para reducir el riesgo de contaminación bacteriana. Los niños que pasan la prueba de alimentación supervisada pueden tratarse en forma ambulatoria con una provisión de alimento terapéutico listo para el consumo para 1 o 2 semanas, y se indican en dosis aproximadas de 150 o 200 kcal/kg/día. Al cabo de este período, se deben reevaluar; el tratamiento persiste hasta que no se detecta edema o el puntaje Z de peso según talla > -2 o la circunferencia del brazo > 125 mm, de acuerdo con el parámetro empleado para el diagnóstico. La mayoría de los niños se recuperan en un plazo de 10 a 12 semanas, y alrededor del 50% se recuperan en 6 semanas, si no aparecen enfermedades concomitantes ni complicaciones de ningún tipo. En muchos programas de tratamiento también se incluyen otras medidas, como los suplementos de vitamina A y ácido fólico, tratamiento antihelmíntico, tratamiento antimalárico, vacuna antisarampionosa y un tratamiento antibiótico corto por vía oral; esta última intervención es la única que ha demostrado una relación con la mejoría de la recuperación. Los pacientes internados reciben un protocolo de 10 pasos, con eje en la alimentación lenta y cuidadosa con fórmula F-75 a intervalos de algunas horas y, a medida que se observan signos de recuperación y tolerancia a mayor carga de solutos, se progresa a fórmula F-100. También se tratan la hipoglucemia, hipotermia, deshidratación, alteraciones de los electrolitos y deficiencias de micronutrientes. Es importante realizar una restitución de líquidos muy prudente en los pacientes con deshidratación grave, dado el riesgo de sobrecarga de líquidos en niños con función cardíaca alterada. También se suele dar tratamiento antibiótico empírico. Debe efectuarse un programa de estimulación sensorial adecuada y un plan de seguimiento después del alta, con provisión de raciones de suplementos alimentarios.

Pronóstico
La experiencia del tratamiento de millones de niños con esta patología avala como estándar terapéutico el tratamiento ambulatorio en los pacientes sin complicaciones. Se estima que alrededor del 90% de los pacientes tratados se recuperan de la desnutrición aguda grave, y que se puede alcanzar una tasa de mortalidad por esta causa < 5%. En los casos de emaciación grave sin tratamiento, la mortalidad se sitúa entre el 10% y el 15% por mes, y aunque es posible experimentar una recuperación espontánea, persisten secuelas cognitivas y físicas. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mortalidad puede estar subestimada, ya que los niños que se recuperan pueden seguir con riesgo de recaída y muerte a largo plazo. Por último, los autores señalan que se deben concentrar esfuerzos para mejorar la vigilancia y la detección de casos, y en abordar el tratamiento como una emergencia médica.