RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDADES INFLAMATORIAS MEDIADAS POR LA INMUNIDAD

Los pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, como artritis reumatoide (AR), trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), poliartropatías inflamatorias y lupus eritematoso sistémico, presentan un incremento en la mortalidad por todas las causas. Los trastornos sistémicos del tejido conjuntivo y la AR determinan una mayor propensión a experimentar accidente cerebrovascular, enfermedades de las arterias coronarias y cardiovasculares. La poliartropatía inflamatoria y la EII aumentan el riesgo de sufrir un ACV.

Heart 104(2):119-126, 2018

Autores:
Baena-Díez JM, Garcia-Gil M, Grau M, Garcia-Gil M, Garcia-Gil M, Grau M

Institución/es participante/s en la investigación:


Título original:
Association between Chronic Immune-Mediated Inflammatory Diseases and Cardiovascular Risk

Título en castellano:
Asociación entre Enfermedades Inflamatorias mediadas por Inmunidad de Carácter Crónico y Riesgo Cardiovascular.

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.45 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Reumatología  Bioquímica  Diabetología  Educación Médica  Epidemiología  Farmacología  Gastroenterología  Neurología

Introducción
En los pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad (EIMI), la acción combinada de diversas alteraciones metabólicas, producidas por el cuadro clínico o por el tratamiento, determina un aumento en la propensión a sufrir afecciones cardiovasculares. Es fundamental controlar esas alteraciones para evitar el agravamiento del cuadro inflamatorio y la aparición de enfermedades cardiovasculares (ECV) en los pacientes con diferentes EIMI, como espondilitis anquilosante, esclerosis sistémica, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), lupus eritematoso sistémico (LES) y artritis reumatoide (AR). Para ello, en una instancia previa, es necesario estudiar la relación entre las EIMI y las ECV en el contexto de la incidencia creciente de estas últimas, ya que conllevan una mortalidad elevada. Cabe recordar que las afecciones cardiovasculares son provocadas por la aterosclerosis, un proceso inflamatorio degenerativo que evoluciona de manera gradual. El objetivo del presente trabajo fue determinar si la presencia de las diferentes clases de EIMI: espondilopatías, EII, trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, poliartropatías inflamatorias, LES o AR, aumentaba la tasa de mortalidad y la propensión a presentar enfermedad de las arterias coronarias (EAC), ECV o accidente cerebrovascular (ACV).

Métodos
La población en estudio comprendió a pacientes de 35 a 85 años que presentaban LES, AR o una EIMI perteneciente a las siguientes clases: espondilopatías, poliartropatías inflamatorias, trastornos sistémicos del tejido conjuntivo o EII, diagnosticados de acuerdo con el criterio de la International Classification of Diseases, 10th Edition (ICD-10). Las historias clínicas de estos pacientes se obtuvieron de la base de registros médicos The System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP). Asimismo, se evaluaron individuos en tratamiento contra AR, LES o EII que no se encontraban en el registro. En el presente análisis no participaron los individuos sometidos a intervenciones de revascularización coronaria, o con antecedentes de ACV, ataque isquémico transitorio, angina de pecho, claudicación intermitente o infarto de miocardio (IM). Se procedió a evaluar la mortalidad por todas las causas y la incidencia de ACV, ECV (episodios de ACV o EAC) y EAC (episodios de IM o angina de pecho) en un período de 6 años. Asimismo, se registraron las condiciones que aumentaban la propensión a presentar afecciones cardiovasculares (hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad, diabetes mellitus y consumo de cigarrillos) y a experimentar EAC por medio de la función de Framingham-REGICOR adaptada a la población española (individuos de 35 a 74 años). Se establecieron las características demográficas (sexo y edad), físicas (peso y altura) y clínicas (glucemia, colesterol LDL y HDL, triglicéridos, presión arterial diastólica y sistólica). Los pacientes evaluados recibían antiinflamatorios como AINE (antiinflamatorios no esteroides), glucocorticoides, antihipertensivos, reductores de lípidos o medicamentos biológicos. Así, se registró la utilización de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) o la aplicación de otros tratamientos. En el análisis estadístico se utilizaron los métodos de Kaplan-Meier y de Bonferroni (p < 0.002 [significación estadística]) y el modelo de regresión de Cox (hazard ratio [HR] e intervalo de confianza [IC] del 95%).

Resultados
De acuerdo con los pacientes evaluados (n = 991 546), los que presentaban trastornos sistémicos del tejido conjuntivo (0.5%) registraron una mayor incidencia de EAC (15.6%), que fue superior a la determinada para la ECV (13.4%) y el ACV (9.1%). Mediante la aplicación de análisis multivariables se determinó que dichos trastornos aumentaban la propensión a experimentar afecciones cardiovasculares y coronarias (HR de EAC = 1.37; 1.15 a 1.65), a excepción del LES (afectó al 0.07% de los individuos), condición comprendida en estos trastornos. Si bien la AR (prevalencia del 0.6%) se asoció con un aumento en la incidencia de ACV (16.5%), EAC (14.4%) y ECV (15.7%), al igual que los trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, la presencia de esa enfermedad incrementaba significativamente la propensión a sufrir un ACV (HR = 1.33 [1.11 a 1.60]). Se registró una incidencia significativa de ACV (18.7%) y ECV (10.7%) en los pacientes con EII (1%) y, en particular, la presencia de este cuadro se relacionó con un aumento marcado en la propensión a sufrir un ACV (HR = 1.23 [1.06 a 1.43]). Los diferentes grupos de pacientes con EIMI, a excepción de aquellos con espondilopatías (0.2%), presentaron una mayor mortalidad por todas las causas, lo que se evidenció en la correlación de la incidencia de EII o LES con un incremento de la mortalidad, en forma respectiva: HR = 1.64 (1.51 a 1.76) y HR = 1.50 (1.03 a 2.18). En el caso particular de los pacientes con poliartropatías inflamatorias (2.3%), se registró un aumento en la propensión a sufrir un ACV (HR = 1.09 [0.99 a 1.19]), pero el riesgo fue de menor significación respecto del observado en las demás EIMI consideradas. Los pacientes con espondilopatías y LES presentaron un período de mayor duración en ausencia de enfermedades cerebrovasculares, EAC y ECV, en comparación con el registrado en los individuos con otras EIMI, en los cuales se determinó la incidencia de estas afecciones, en intervalos de desarrollo de la enfermedad inflamatoria de menor extensión (control: población sin EIMI). En concordancia, se registró una menor supervivencia en estos pacientes. De la población analizada (edad promedio 53 años), 47.1% fueron varones. Los factores de riesgo cardiovascular presentes en los pacientes con EIMI incluyeron dislipidemia, diabetes, hipertensión y edad (los individuos con EIMI se encontraban en franjas de mayor edad). Asimismo, en el tratamiento farmacológico de dichos pacientes se determinó el predominio de la utilización de aspirina, estatinas y FARME.

Discusión
De acuerdo con los resultados, los individuos con EIMI fueron más propensos a experimentar ECV y a presentar mayor mortalidad por todas las causas. El incremento de la mortalidad fue independiente del tratamiento farmacológico utilizado, la edad o la probabilidad de sufrir una afección cardiovascular (es posible que otros factores no considerados incidan en este aumento). Por otra parte, los individuos con EII o AR fueron más proclives a sufrir un ACV y los pacientes con trastornos sistémicos del tejido conjuntivo presentaron un aumento de la propensión a experimentar EAC. Coincidiendo con las observaciones efectuadas en este trabajo, los estudios previos determinaron que en los pacientes con diversas EIMI, como trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, EII o poliartropatías inflamatorias, se registraba mayor frecuencia de EAC o ACV. En el caso particular de la AR, Lanzzeri y colaboradores postularon que el aumento en la propensión a presentar taquiarritmias determina una mayor probabilidad de experimentar afecciones cardiovasculares y esto incide en el incremento de la mortalidad. En cambio, la presencia de espondilopatía o LES no se relacionó con un aumento de EAC, ECV o ACV. Sin embargo, la incidencia de LES aumentó el riesgo de mortalidad por todas las causas. Si bien en el presente estudio las diferentes variables susceptibles de introducir sesgo en los resultados fueron controladas (uso de estatinas, antihipertensivos o FARME), es necesario considerar los factores que afectan de manera particular a cada EIMI, su gravedad y el período de desarrollo de las afecciones cardiovasculares después de la detección de la enfermedad inflamatoria. Esta información permitirá evitar, de manera eficaz, el desarrollo de cuadros cardiovasculares en los pacientes con EIMI.

Conclusión
En un período de 6 años, los pacientes con EIMI, a excepción de aquellos con espondilopatías, presentaron mayor mortalidad por todas las causas, junto con un aumento en la propensión a experimentar ECV, EAC y ACV (más significativo en los trastornos sistémicos del tejido conjuntivo y AR). Además, la presencia de EII incrementó la propensión a sufrir un ACV.