CLASIFICACIÓN DEL ESÓFAGO HIPERSENSIBLE

Bolonia, Italia: En opinión de los autores, los pacientes con esófago hipersensible deben considerarse dentro del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y ser tratados de acuerdo con este diagnóstico.

Annals of Gastroenterology 31(1):1-7, 2018

Autores:
Frazzoni L, Frazzoni M, Savarino E

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Bologna

Título original:
Critical Appraisal of Rome IV Criteria: Hipersensitive Esophagus Does Belong to Gastroesophageal Reflux Disease Spectrum

Título en castellano:
Valoración Crítica de los Criterios Roma IV: el Esófago Hipersensible Pertenece al Espectro de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.66 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Medicina Interna  Atención Primaria  Cirugía  Medicina Familiar

Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se debe al reflujo del contenido gástrico al esófago, con la consiguiente aparición de síntomas o lesiones mucosas. Este síndrome se caracteriza por pirosis y regurgitación. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) constituyen la terapia de primera línea para la ERGE típica, con alta eficacia terapéutica para el alivio de la pirosis y la curación de la enfermedad por reflujo erosiva (ERE). La presencia de pirosis sin hallazgos endoscópicos y con pruebas de un vínculo directo entre los síntomas y el reflujo se denomina enfermedad por reflujo no erosiva (NERE). Según los criterios Roma II, los pacientes con pirosis sin hallazgos endoscópicos se clasificaban como pirosis funcional (PF) o NERE, de acuerdo con el tiempo de exposición ácida normal o patológica detectada en la pHmetría esofágica ambulatoria. En los criterios Roma III, la definición de la ERGE se amplió para incluir a los pacientes con esófago hipersensible (EH), definido por la relación probada entre la pirosis y los eventos de reflujo ácido de acuerdo con la pHmetría o el alivio de los síntomas con una prueba terapéutica con IBP. Los criterios Roma IV propusieron que el EH sea un diagnóstico separado de la ERGE y que se incluya dentro de los trastornos esofágicos funcionales, separado de la PF. En este artículo, los autores hacen una valoración crítica de los criterios Roma IV con respecto a la exclusión del EH del espectro de la ERGE.  

El desafío diagnóstico de la ERGE
Todavía no se ha establecido cuál es el método de referencia para el diagnóstico de la ERGE, pero en la mayoría de los casos se requiere la pHmetría para documentarla de manera objetiva. Este estudio permite la determinación del porcentaje de tiempo total con un pH inferior a 4 y puede documentarse el tiempo de exposición al ácido (TEA): ante la alteración de los valores se confirma el diagnóstico de ERGE. No obstante, el TEA tiene limitaciones, como la alta variabilidad de los valores normales y los resultados falso negativos en hasta el 30% de los pacientes con esofagitis por reflujo. Para superar estas limitaciones, se propusieron el índice de síntomas (IS) y la probabilidad de asociación de síntomas (PAS) para documentar una relación de causa y efecto entre los episodios de reflujo ácido y los síntomas en los casos de pirosis con resultados negativos en la endoscopia y la pHmetría. Al respecto, se propusieron las categorías diagnósticas de EH o de hipersensibilidad al reflujo para los casos con resultados negativos en la pHmetría con IS o PAS positivos. Con el advenimiento de la impedanciometría, el IS y la PAS se utilizaron para demostrar el vínculo directo entre los episodios de reflujo no ácido y los síntomas y aumentar la probabilidad para el diagnóstico de ERGE. Los estudios con microscopia de luz y electrónica indicaron que la esofagitis microscópica se detecta mucho más frecuentemente en los pacientes con EH y se define por la positividad del IS y la PAS, respecto de los casos de PF. La impedanciometría también permite la valoración del número total de eventos de reflujo, de manera independiente del pH, que la terapia con IBP afecta escasamente. Con el uso de impedanciometría en el momento de recibir tratamiento con IBP se demostró que los episodios de reflujo ácido débil representan la mayoría de los eventos de reflujo y de los síntomas asociados con el reflujo en los casos con ERGE típica, refractaria a los IBP. El problema principal con los índices como el IS y la PAS es que dependen del paciente. La valoración del TEA, la PAS, el IS y el número total de eventos de reflujo representa el enfoque tradicional del análisis de impedanciometría. Los estudios que evaluaron los parámetros nuevos en la impedanciometría, como el índice de depuración química, principalmente la onda peristáltica posreflujo (OPPR) y la impedancia basal nocturna promedio (IBNP) indicaron un rendimiento diagnóstico superior a los parámetros convencionales como el TEA, el IS y la PAS y el número de eventos de reflujo. La disminución de los valores del índice OPPR reflejan la alteración en la depuración química, con la estasis consiguiente del reflujo dentro del esófago y la pérdida de la integridad mucosa, documentada por la reducción de los valores de la IBNP. Estos mecanismos parecen explicar el aumento de la percepción de los eventos de reflujo y la respuesta a los IBP en los pacientes con EH, lo que indica que realmente pertenecen al espectro de la ERGE y no al de los trastornos gastrointestinales funcionales.  

Falencias de los criterios Roma IV
Según los autores, la falencia principal de los criterios Roma IV es que solo consideran a la exposición ácida en la interrelación entre la pirosis y la ERGE. Por ello, la NERE se definió sobre la base solamente de un resultado alterado en el TEA, mientras que el EH, caracterizado por IS y PAS positivos y TEA normal, se consideró una enfermedad separada de la ERGE, pero incluido en el espectro de los trastornos esofágicos funcionales, a diferencia de los criterios Roma III. El comité para la elaboración de los criterios Roma IV estableció que la falta de respuesta a los IBP se considera un criterio diagnóstico importante para establecer que los síntomas no están relacionados con el reflujo gastroesofágico. Los autores señalan que la experiencia clínica indica que la falta de respuesta a los IBP probablemente tenga un valor predictivo alto para el diagnóstico de ERGE, pero la medicina basada en la evidencia no recae en conceptos lógicos o la experiencia clínica. Diversos estudios contradijeron el concepto de hipersensibilidad visceral como el mecanismo dominante del EH. Además, la PF se superpone con la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable con más frecuencia que el EH y la NERE. De hecho, el comité para los criterios Roma IV admitió que solo un estudio avaló la eficacia de los moduladores del dolor visceral en el EH. Según los autores, este comité omitió un ensayo reciente, controlado con placebo y aleatorizado, en el que la imipramina y el placebo fueron ineficaces por igual en el EH y la PF. Por el contrario, diversas investigaciones demostraron los resultados positivos con el tratamiento antirreflujo clínico o quirúrgico en el EH. Debido a la alta respuesta al placebo y su valor predictivo limitado, el comité para la elaboración de los criterios Roma IV criticó la supresión de la pirosis con los IBP como criterio diagnóstico para la ERGE en pacientes con pirosis sin hallazgos endoscópicos. Según los autores, ante los resultados negativos en las pruebas diagnósticas, a pesar de la respuesta de los síntomas característicos a la terapia específica, deben utilizarse métodos diagnósticos más eficientes, como el índice OPPR y la IBNP. Estos parámetros impedanciométricos nuevos permitieron identificar a la ERGE en pacientes con pirosis sin hallazgos endoscópicos, que consiguieron un alivio sintomático rápido con la terapia con IBP, la recurrencia tras su interrupción y la supresión sintomática al reiniciarla. En las investigaciones mencionadas, el índice OPPR y la IBNP resultaron alterados en la mayoría de los casos con pirosis y respuesta a los IBP, pero con TEA normal y PAS/IS negativos, con mejor predicción de la respuesta a los IBP que el TEA. De hecho, los investigadores consideran apropiada la inclusión de estos nuevos parámetros impedanciométricos como parte del algoritmo diagnóstico en pacientes con pirosis sin hallazgos endoscópicos. El comité para la elaboración de los criterios Roma IV también indicó que el diagnóstico de EH requiere la exclusión de la esofagitis eosinofílica y los trastornos motores graves, lo que implica la necesidad de obtención de múltiples biopsias esofágicas y manometría de alta resolución. Los autores del presente artículo indicaron que el comité para la elaboración de los criterios de Roma IV no consideró adecuadamente la gravedad del reflujo ácido leve en la patogénesis de la ERGE refractaria a los IBP ni la insuficiente precisión diagnóstica de la pHmetría convencional. Según los criterios Roma IV, los pacientes con pirosis sin hallazgos endoscópicos, refractarios a los IBP y con ERGE probada, deben clasificarse sobre la base de los resultados de impedanciometría con IBP. El análisis de la impedanciometría con IBP, basado solamente en el TEA, el IS y la PAS en la ERGE probada provocará una reclasificación de la mayoría de estos casos como PF, lo que contradice el diagnóstico previo de ERGE basado en la pHmetría sin IBP. Los autores señalan que el espectro de la ERGE incluye desde la NERE a la ERE y el esófago de Barret y que el EH representa un subgrupo de NERE. El EH se distingue de la PF por la alteración en la depuración química y la integridad de la mucosa, lo que explica la respuesta positiva al tratamiento antirreflujo clínico y quirúrgico. Así, los investigadores proponen un esquema de clasificación, basado en la evidencia, para los pacientes con pirosis sin hallazgos endoscópicos mediante la realización de impendanciometría con la inclusión de los parámetros convencionales y los nuevos. Ante un TEA normal, la alteración concomitante en el índice OPPR y la IBNP permite establecer el diagnóstico de EH, independientemente de la PAS/el IS o el número de eventos de reflujo.

Conclusión
Los autores consideran que en los casos con pirosis sin hallazgos endoscópicos debe realizarse impedanciometría con el análisis de los parámetros nuevos, como el índice OPPR y la IBNP, lo que permitiría la identificación de los casos de EH ante la alteración de estos parámetros, independientemente de la PAS/el IS. Por ello, según su opinión, los pacientes con EH deben considerarse dentro del espectro de la ERGE y tratarse de acuerdo con este diagnóstico.