EFECTOS DE LA ADMINISTRACIÓN EXCESIVA DE ERGOTAMINA

Changhua, Taiwán (Republica Nacionalista China): La ergotamina es un medicamento prescripto con frecuencia para el tratamiento de la migraña, aunque su uso excesivo puede provocar cefalea. En Taiwán hay un sobreuso de la ergotamina, mientras que la medicina profiláctica todavía está subutilizada. Se necesita más educación sobre la cefalea por uso excesivo de ergotamina para mejorar la conciencia de pacientes y prescriptores.

Headache 58(3):416-423, 2018

Autores:
Chen ChL, Chen ChL, Chen YY

Institución/es participante/s en la investigación:
Changhua Christian Hospital

Título original:
Ergotamine Use and Overuse in Taiwan: A Retrospective Cohort Study

Título en castellano:
Patrón de Prescripción y Uso Excesivo de Ergotamina en Taiwán: un Estudio de Cohorte Retrospectivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.3 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Neurología  Cardiología  Medicina del Dolor

Introducción 
Los ataques agudos de migraña pueden tratarse con diversas clases de fármacos, entre ellos, los triptanes y el tartrato de ergotamina. Los efectos adversos de la ergotamina incluyen el ergotismo y los efectos cardiovasculares; además, la utilización frecuente de este fármaco (3 o más veces por semana) puede causar cefalea por el uso excesivo de medicamentos, aun en bajas dosis. Por lo tanto, los triptanes se han recomendado como la primera opción entre los agentes específicos contra la migraña moderada a intensa debido a su gran eficacia y al menor riesgo de complicaciones isquémicas en comparación con la ergotamina. La ergotamina sólo se ha recetado a pacientes seleccionados desde el año 2000 y su prescripción es común en Taiwán, aunque no se han realizado estudios dirigidos al patrón de prescripción a pesar del riesgo del uso excesivo de este fármaco. El objetivo del estudio fue investigar el patrón de prescripción y el uso excesivo de ergotamina en Taiwán.

Métodos
Para el estudio, de cohorte retrospectivo, se utilizó la Longitudinal Health Insurance Database 2005 (LHID 2005). Los pacientes incluidos tenían entre 18 y 80 años, recibieron al menos 2 recetas de ergotamina y un seguimiento de más de un año en clínicas ambulatorias durante el período de 1999 a 2013. Cada prescripción de ergotamina se convirtió en una dosis diaria definida (DDD). La DDD es una unidad estandarizada que se refiere a un día estándar de tratamiento. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: usuarios ocasionales, que utilizaron la ergotamina por menos de 3 meses consecutivos, y usuarios regulares, que la usaron más de 3 meses consecutivos. Los usuarios regulares se dividieron en sobreusuarios (DDD > 10 por mes) y no sobreusuarios. La definición de sobreuso de ergotamina es la dada por la International Classification of Headache Disorders 3 beta (ICHD-3 beta) con los criterios de la International Headache Society (IHS): ingesta regular de ergotamina con una frecuencia de dosis mayor de 10 días por mes durante más de 3 meses. Sin embargo, la dosis de los comprimidos de ergotamina varía según las diferentes marcas y el día de la prescripción no es equivalente al día de tratamiento; por lo tanto, se utiliza 10 DDD para representar el uso excesivo en lugar de 10 días de la prescripción. Se tuvo también en cuenta la utilización de tratamientos profilácticos. En la evaluación estadística se utilizaron la prueba de la chi al cuadrado para analizar la diferencia de las variables categóricas y la prueba de la t de Student independiente para probar la diferencia de medias de las variables continuas entre usuarios y no usuarios. Las pruebas de 2 colas se realizaron con un nivel de significación de 0.05.

Resultados
Se inscribieron en el estudio 41 023 pacientes con migraña. De ellos, se clasificaron 5803 pacientes (14%) como usuarios regulares –la mayoría mujeres (72%) de entre 42.9 + 14.5 años–, de los cuales 859 eran usuarios excesivos.  Las clínicas de medicina familiar y medicina general representan casi la mitad de la prescripción y el uso excesivo de ergotamina. Sin embargo, aunque las clínicas de psiquiatría representan sólo el 3% del total de las recetas de ergotamina, fueron responsables del 10% de las recetas de uso excesivo. Además, las clínicas de neurología representan el 6% del total y el 9% del uso excesivo de prescripciones de ergotamina. Las recetas de uso excesivo representan el 8% del total de las recetas de ergotamina en medicina familiar y medicina general, mientras que representan hasta el 30% en las clínicas de psiquiatría. Las mujeres fueron el 67% de los consumidores excesivos y el 73% de los no consumidores excesivos. La media de edad de los usuarios excesivos y de los no usuarios fue de 51,7 años y de 47,8 años, respectivamente. El porcentaje de sobreusuarios con menos de un año fue del 68,6% y de aquellos con una duración superior a los 5 años, del 12,1%. De los usuarios excesivos, alrededor de 698/859 (82%) continuaron la administración de ergotamina por 2 años y 46% la continuaron durante 5 años después de la fecha índice. Además, 443/859 (52%) de los usuarios excesivos mantuvieron el uso excesivo de ergotamina en el segundo año después de la fecha índice y el 23,2%, en el quinto año. Los medicamentos profilácticos prescriptos con mayor frecuencia fueron propranolol y flunarizina (30.4% y 20.0%, respectivamente).

Discusión
El estudio mostró que el 14% de los usuarios de ergotamina eran usuarios regulares y, de estos, un 15% tenían un uso excesivo. Las mujeres constituyeron el 72% de los usuarios habituales, con un 49% entre los 40 y los 60 años. Además, el 69% de los sobreusuarios iniciaron el uso excesivo dentro del primer año. Los autores proponen que la propagación del uso de ergotamina y el uso excesivo de recetas dispensadas se correlacionaron con la distribución de visitas a la clínica. La frecuencia de las visitas ambulatorias para la especialidad de medicina familiar y medicina interna constituyó la mayoría del total de visitas ambulatorias. Sin embargo, los pacientes con migraña con trastornos psiquiátricos graves o cefalea fuerte fueron vulnerables al uso excesivo de medicamentos y tendían a visitar las clínicas de estas dos especialidades. La DDD de la ergotamina es de 4 mg/día. La dosis de ergotamina es más alta para el tratamiento habitual de la migraña. El uso de DDD en lugar de días podría subestimar la tasa de uso excesivo y esto es una limitación del estudio, junto con la falta de información sobre los días de uso real y el diario de cefalea llevado por el paciente. Sin embargo, las DDD son un mejor índice que los días de prescripción de terapia y que las tablas de dispensación. Más de la mitad de los usuarios con sobreuso mantuvieron el tratamiento contra la migraña durante 4 años. La prevención del uso excesivo en estos pacientes es un tema importante. La educación del paciente sobre los efectos adversos de la ergotamina, su uso excesivo y la efectividad de la terapia profiláctica es esencial y debe hacerse antes de cada prescripción. La conciencia del médico sobre el uso excesivo de ergotamina y los consejos para el retiro del fármaco también son fundamentales. La ergotamina tiene efectos vasoconstrictores persistentes en la arteria coronaria humana aislada y puede reducir el flujo sanguíneo microcirculatorio coronario. También se han informado efectos adversos, como el cambio gangrenoso de las extremidades. Por lo tanto, está contraindicada para los pacientes con enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. En el estudio, el 26,9% de los pacientes con uso excesivo de ergotamina tenían más de 60 años. La creciente prevalencia de enfermedades cardiovasculares con el aumento de la edad significa que los usuarios mayores que utilizan ergotamina pueden ser vulnerables a las complicaciones isquémicas y deben ser particularmente cautelosos con su administración.

Conclusión
La prescripción y el uso excesivo de ergotamina siguen siendo comunes en Taiwán. Si bien muchos estudios y directrices han sugerido que los agentes profilácticos son esenciales para reducir la frecuencia y la intensidad de la migraña, la medicina profiláctica sigue siendo subutilizada en ese país. Es necesario incrementar la conciencia y educación sobre la cefalea por uso excesivo de ergotamina.