EVENTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES DE LOS TRIPTANOS Y LAS ERGOTAMINAS

Bolonia, Italia: Entre los fármacos específicos utilizados para el tratamiento de la migraña están las ergotaminas y los triptanos. Los primeros actúan sobre receptores serotoninérgicos y alfa adrenérgicos, mientras que los triptanos tienen un mecanismo de acción selectivo sobre los receptores 5-HT1 b/d por lo que deberían presentar menos efectos adversos. El consumo intenso de ergotaminas puede estar asociado un mayor riesgo de complicaciones isquémicas graves. Faltan más estudios que comprueben su seguridad.

Cephalalgia 35(2):118-131, 2015

Autores:
Roberto G, Raschi E, Poluzzi E

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Bologna

Título original:
Adverse Cardiovascular Events Associated With Triptans and Ergotamines for Treatment of Migraine: Systematic Review of Observational Studies

Título en castellano:
Eventos Adversos Asociados con Triptanos y Ergotaminas para el Tratamiento de la Migraña: Revisión Sistemática de Estudios Observacionales

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.25 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Farmacología  Neurología  Cardiología

Introducción 
La migraña es una enfermedad neurológica crónica que afecta a más del 10% de la población mundial. Para el tratamiento de los episodios migrañosos son útiles diferentes clases de medicamentos, aquellos no específicos con efecto analgésico como los antinflamatorios no esteroides (AINE), el paracetamol y los opioides; y los específicos, entre los que se encuentran los triptanos y las ergotaminas. La elección del fármaco depende de las características de la cefalea y del paciente (comorbilidad, factores de riesgo, tolerabilidad, entre otros).  Además del riesgo cardiovascular (CV) subyacente asociado con la migraña, tanto los triptanos como las ergotaminas pueden inducir vasoconstricción y podrían aumentar el riesgo de eventos isquémicos graves. Al contrario de los triptanes, el grupo de las ergotaminas actúa de manera no selectiva sobre los receptores serotoninérgicos 5-HT y sobre los receptores alfa-adrenérgicos, lo que explica sus efectos adversos que pueden incluir reacciones de vasoespasmo.  Debido a la baja frecuencia de eventos adversos con los triptanos, ya que son selectivos para los receptores 5-HT1b/d, los ensayos controlados aleatorizados no han evaluado exhaustivamente el riesgo CV relacionado con esta clase de fármacos y, por lo tanto, los estudios observacionales se vuelven esenciales para aclarar este punto. El objetivo de este estudio fue revisar los estudios observacionales que evaluaron el riesgo de eventos CV graves en usuarios de triptanos o ergotamina, en comparación con los individuos con migraña que no reciben estos medicamentos.  

Metodología
Los investigadores realizaron una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas Medline, Embase y Cochrane Library, entre otras, para estudios de cohortes o de casos y controles hasta el 1 de diciembre de 2013. Los estudios incluidos investigaron el riesgo de cualquier resultado CV en pacientes con diagnóstico de migraña, expuestos a triptanos o ergotaminas. La selección de estudios, la consolidación de la información y la evaluación del riesgo de sesgo se realizó de forma independiente por dos pares de evaluadores. Se calcularon los odds ratios (OR) agrupados, con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y se utilizó un modelo de efectos aleatorios para la presentación de los resultados. Además, se empleó el sistema GRADE para clasificar en cada estudio la fuerza de la evidencia. 

Resultados
Los autores recuperaron un total de 3370 citas, pero solo cuatro estudios publicados entre 2004 y 2007 cumplieron con los criterios de inclusión (tres análisis de casos y controles anidados y un estudio de cohorte retrospectivo). Los estudios evaluaron el riesgo de diferentes resultados CV asociados con la administración reciente o la intensidad de la exposición a triptanos o ergotaminas. En cuanto a la intensidad de uso, el OR combinado de eventos isquémicos graves fue de 2.28 (IC 95%: 1.18 a 4.41; I²= 0%) para el uso de ergotamina (dos estudios), mientras que para los triptanos (tres trabajos) fue de 0.86 (IC 95%: 0.52 a 1.43; I² = 24.5%). El uso reciente de ergotaminas no se asoció de manera significativa con ningún resultado CV (solo un estudio disponible), aunque otra investigación describió el aumento del riesgo de complicaciones isquémicas con el abuso de ergotamina (OR = 2.55; IC 95%: 1.22 a 5.36), que aumentó en pacientes tratados con fármacos CV (OR = 8.52; IC 95%: 2.57 a 28.2). Dos estudios investigaron el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) relacionado con el uso reciente de triptanos; el primero de los trabajos informó un OR de 0.90 (IC 95%: 0.64 a 1.26), y el segundo sugirió un riesgo mayor (OR = 2.51; IC 95%: 1.10 a 5.71). En este caso, debido al alto grado de heterogeneidad, los resultados no se agruparon. Solamente un estudio evaluó el riesgo de ACV asociado con la exposición a ergotamina (OR = 1.49; IC 95%: 0.93 a 2.40).  

Discusión 
Según los autores, al analizar los dos estudios que evaluaron el riesgo CV relacionado con la intensidad en la administración de ergotamina, el uso intenso de estos fármacos antimigrañosos se asocia con un riesgo dos veces mayor de eventos isquémicos graves. Además, entre las personas que utilizaban fármacos CV de manera concomitante, el riesgo fue ocho veces mayor. Por el contrario, en el caso de los triptanos, tanto los tres estudios individuales como la estimación del tamaño del efecto global resultante no presentaron mayor aparición de eventos CV entre los individuos con uso intenso. Sin embargo, teniendo en cuenta el pequeño número de trabajos disponibles, junto con la heterogeneidad en términos de diseño, tipo de usuarios de triptanos, resultados y tamaños del efecto de los estudios, las conclusiones no son firmes.  Sobre el riesgo asociado con el uso reciente de ergotaminas o triptanos, uno de los estudios no encontró diferencia entre las dos clases de fármacos en el aumento de riesgo CV, mientras que se registró un incremento del riesgo de ACV en una investigación con triptanos (las ergotaminas no fueron evaluadas). En general, a pesar de que tanto los triptanos como las ergotaminas se usan con frecuencia y se han recetado en todo el mundo durante bastante tiempo, la evidencia de la experiencia en la práctica clínica sobre la estimación del riesgo de eventos CV raros, pero graves, aún es escasa. En el caso de las ergotaminas, estas tienen efecto en el sistema vascular periférico y su abuso (sobreuso) puede aumentar el riesgo de complicaciones isquémicas graves, sobre todo en pacientes con antecedentes CV. Las ergotaminas están reconocidas por producir cefalea secundaria al abuso, por lo tanto, los profesionales de la salud deben tener en cuenta el riesgo CV del paciente antes de su prescripción. Aunque los estudios sobre la seguridad de los triptanos no demuestran una asociación fuerte con el riesgo CV, no se pueden sacar conclusiones firmes debido a la muy baja calidad de la evidencia. En cuanto al riesgo específico de ACV, los resultados de los dos estudios disponibles son contradictorios. Sin embargo, a la luz de los beneficios con los triptanos, la posibilidad de mayor riesgo de ACV, incluso si es remota, debe tenerse en cuenta cuando se debe elegir el tratamiento antimigrañoso.   

Conclusión
Hasta la fecha de publicación del presente estudio, eran pocos los ensayos observacionales comparativos que evaluaran la seguridad CV de las ergotaminas y los triptanos en la práctica clínica. Esta revisión sugiere que el consumo intenso de ergotaminas puede estar asociado con mayor riesgo de complicaciones isquémicas graves. En cuanto a los triptanos, los estudios disponibles no muestran problemas de seguridad CV, aunque no se pueden sacar conclusiones firmes. La evidencia sobre el riesgo de ACV es contradictoria. Se necesitan más investigaciones para definir mejor el riesgo de eventos CV raros y graves relacionados con el uso de triptanos y ergotamina para el tratamiento de la migraña.