EL TRAMADOL NO AUMENTARÍA LA EFICACIA ANESTÉSICA DEL BLOQUEO DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR CON LIDOCAÍNA

Adiyaman, Turquía: Comparado con placebo, la administración adicional por vía submucosa de tramadol y lidocaína no parecería aumentar la eficacia anestésica del bloqueo del nervio dentario inferior con lidocaína al 2% en molares inferiores con pulpitis irreversible sintomática.

Odontology 108(3):433-440, 2020

Autores:
Aksoy F, Ege B

Institución/es participante/s en la investigación:
Adiyaman University

Título original:
Efficacy of Submucosal Tramadol and Lidocaine on Success Rate of Inferior Alveolar Nerve Block in Mandibular Molars with Symptomatic Irreversible Pulpitis

Título en castellano:
Eficacia del Tramadol Submucoso y la Lidocaína en la Tasa de Éxito del Bloqueo del Nervio Alveolar Inferior en Molares Inferiores con Pulpitis Irreversible Sintomática

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.57 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Medicina del Dolor  Odontología  Anestesiología  Epidemiología  Farmacología  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Salud Pública

Introducción
  Durante el tratamiento endodóntico, es fundamental controlar el dolor de manera eficaz. Para esto, generalmente se utilizan anestésicos locales. El bloqueo del nervio dentario inferior (BNDI) es la técnica más utilizada para anestesiar a los molares inferiores. Sin embargo, el BNDI no proporcionaría una anestesia pulpar fuerte y eficaz en casos de pulpitis irreversible sintomática (PIS), un trastorno frecuente en la práctica endodóntica asociado con dolor intenso. Además, las variaciones anatómicas suelen dificultar el posicionamiento correcto de la aguja y, por lo tanto, no se logra el BNDI. Se han estudiado otras técnicas para anestesiar la pulpa de manera eficaz. La infiltración submucosa de anestésicos u opioides podría aumentar la eficacia analgésica local del BNDI. El tramadol es un analgésico de tipo opioide de acción central que, según algunos estudios, tendría efectos anestésicos sobre los nervios periféricos. Se ha informado que el tramadol tendría efecto anestésico similar a la lidocaína e incrementaría la eficacia anestésica cuando se usa por vía submucosa junto con el BNDI. Además, demostró ser eficaz como anestésico local en las cirugías bucales. No obstante, los estudios que investigaron la eficacia de la administración submucosa de tramadol en molares inferiores con PIS (MI-PIS) es limitada y los resultados de estos son contradictorios.  El objetivo del presente estudio fue comparar el efecto de aplicaciones submucosas adicionales de tramadol y lidocaína sobre la eficacia anestésica del BNDI realizado con lidocaína al 2% con epinefrina 1:80 000 en MI-PIS.

Métodos
   El presente ensayo clínico, aleatorizado a doble ciego fue realizado en Turquía. Se incluyeron 105 pacientes adultos con un molar inferior con diagnóstico de PIS, dolor preoperatorio moderado a intenso (55 a 170 mm) en la escala visual analógica de Heft-Parker (EVA-HP), y ausencia de radiolucidez periapical. Los participantes fueron aleatorizados en 3 grupos para recibir de manera complementaria al BNDI solución salina (control), lidocaína submucosa o tramadol submucoso. La respuesta pulpar preoperatoria y la vitalidad se evaluaron mediante la respuesta al frío y a la estimulación eléctrica. El BNDI se realizó de manera estándar con lidocaína al 2% con epinefrina 1:80 000, utilizando jeringa autoaspirante y aguja larga de calibre 27. La presencia de entumecimiento de los labios a los 5 minutos se utilizó para valorar el efecto del BNDI. Posteriormente, se aplicó anestesia tópica y se administraron 2 ml de solución salina, 100 mg/2 ml de tramadol, o 40 mg/2 ml de lidocaína en la submucosa del molar inferior de los sujetos que tenían entumecimiento de labios. El acceso a la cámara pulpar se realizó de manera convencional después de 15 minutos del BNDI. En caso de dolor durante la preparación del acceso a la cámara pulpar o la extirpación de la pulpa, se dio por finalizado el procedimiento y se midió el nivel de dolor mediante la EVA-HP. La anestesia se consideró eficaz cuando los pacientes no tenían dolor o este era moderado (< 55 mm) durante toda la operación, sin requerimiento de anestesia adicional.  En la comparación de grupos se utilizó el análisis de varianza unidireccional y la prueba H de Kruskal-Wallis. También se utilizó la prueba de comparación binaria de Tukey y la prueba de la U de Mann-Whitney. Para el análisis de datos se emplearon las pruebas de chi al cuadrado y exacta de Fisher. El valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 22.0 de SPSS.

Resultados
   Se incluyeron 52 mujeres y 53 varones. En cada uno de los 3 grupos hubo 35 participantes. No se detectaron diferencias significativas entre los grupos en términos de edad y sexo (p > 0.05). Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones de la EVA-HP preoperatorias e intraoperatorias de los grupos.  No hubo diferencia estadística entre los grupos en términos de número y distribución porcentual de los molares inferiores tratados (p > 0.05). No se observaron diferencias significativas en la tasa de eficacia de la anestesia entre los grupos. La media de la tasa de eficacia de la anestesia fue del 28.5% en el grupo control, del 45.7% en el grupo de lidocaína, y del 48.6% en el grupo de tramadol (p > 0.05). Cuando se evaluaron los primeros y segundos molares en términos de eficacia de la anestesia, las tasas generales de éxito fueron 17.1% en los primeros molares y 11.4% en los segundos molares en el grupo control; 31.4% en los primeros molares y 14.3% en los segundos molares en el grupo de lidocaína; y 31.4% en los primeros molares y 17.2% en los segundos molares en el grupo de tramadol. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la tasa de eficacia de la anestesia en los primeros y segundos molares.  En lo referido a seguridad, no se observaron efectos adversos en el grupo control. Se registraron náuseas en un paciente del grupo de lidocaína y en 3 sujetos del grupo de tramadol.

Discusión
  El tratamiento endodóntico de los molares inferiores generalmente se realiza con BNDI. No obstante, el BNDI en MI-PIS tiene una tasa de eficacia anestésica baja. Esto estaría asociado con el proceso inflamatorio subyacente que parece disminuir el efecto de los anestésicos locales. La lidocaína es el anestésico más utilizado en odontología. Al igual que en otros estudios, en el presente ensayo la tasa de eficacia anestésica del grupo control del BNDI con lidocaína al 2% en MI-PIS fue del 28%. La tasa de eficacia analgésica de la lidocaína al 2% para el BNDI sería similar a la de la articaína al 4%. Una investigación concluyó que la tasa de eficacia de la anestesia pulpar sería del 26% en el BNDI con articaína al 4%. En conjunto, estos datos sugieren que el BNDI solo no proporciona anestesia pulpar suficiente en MI-PIS. Se estima que, en la casi la mitad de los pacientes con pulpitis, es necesario colocar inyecciones adicionales de anestesia durante el tratamiento endodóntico. Según unos autores, la administración intradérmica de tramadol proporcionaría anestesia eficaz y su efecto sería similar al de la prilocaína. Estas propiedades anestésicas del tramadol han sido demostradas en diversos procedimientos odontológicos y se lo ha utilizado para realizar extracción de tercer molar. Según algunos autores, el tramadol podría ser usado como un agente anestésico eficaz. La aplicación de inyecciones adicionales de tramadol submucoso en el pliegue mucovestibular del diente proporcionaría anestesia eficaz y reduciría los efectos negativos, en comparación con el uso sistémico. No obstante, esto todavía no ha sido estudiado en profundidad en MI-PIS. La adición de 50 mg de tramadol a mepivacaína al 2% incrementaría la actividad anestésica de esta. Según algunos autores, 50 mg de tramadol aumentarían la tasa de eficacia analgésica pulpar de la articaína al 4%. En el presente estudio, la tasa de eficacia de la anestesia fue del 48.6% en el grupo de tramadol y del 28.5% en el grupo placebo. La mayoría de los análisis respaldan esperar 15 minutos después de realizar el BNDI para alcanzar la anestesia adecuada y, posteriormente, colocar anestesia adicional de ser necesario. En el presente estudio, la inyección submucosa de tramadol y lidocaína se realizó 5 minutos después del BNDI, y se esperó 10 minutos más para maximizar el impacto de los anestésicos. Además, antes de administrar tramadol y lidocaína por vía submucosa, se comprobó el entumecimiento de los labios, signo de BNDI. La valoración de la eficacia de la anestesia pulpar se podría realizar únicamente durante el tratamiento endodóntico, ya que el entumecimiento de los labios no garantiza que se haya anestesiado la pulpa. Es por esto que los autores del presente estudio evaluaron la anestesia pulpar durante el acceso a la cámara pulpar y la extirpación de la pulpa. Los niveles de dolor preoperatorios e intraoperatorios, así como la eficacia de la anestesia, serían importantes en MI-PIS. Sin embargo, en este análisis no se observaron diferencias en los niveles preoperatorios e intraoperatorios entre los grupos.    Al igual que en investigaciones previas, los resultados del presente estudio indicarían que el uso de tramadol estaría asociado con mínimos efectos adversos. Se sabe que los opioides serían más eficaces en trastornos inflamatorios e hiperalgésicos, como la PIS. Sin embargo, en este análisis la tasa de eficacia anestésica pulpar en el grupo de tramadol fue similar a la del grupo de lidocaína, 48.6% y 45.7%, respectivamente. Esto indicaría que el tramadol tendría efectos similares a los de la lidocaína y, por lo tanto, podría ser usado como agente anestésico bucal adicional.

Conclusión
  En comparación con placebo, la administración adicional de 100 gm de tramadol y 40 mg de lidocaína por vía submucosa no provocaría un incremento estadísticamente significativo de la eficacia anestésica del BNDI realizado con lidocaína al 2% en pacientes con MI-PIS, por lo que se recomienda seguir investigando métodos complementarios al BNDI para mejorar el control del dolor.