EFICACIA DE DEXKETOPROFENO TROMETAMOL, FENTANILO Y PARACETAMOL EN PACIENTES CON CÓLICO RENAL

Gaziantep, Turquía: En pacientes internados en sala de guardia por un cólico renal, el tratamiento con dexketoprofeno trometamol, un antiinflamatorio no esteroide, supera en eficacia al uso de fentanilo y paracetamol, en términos de la analgesia y la necesidad de terapia analgésica de rescate. El dexketoprofeno trometamol fue estadísticamente superior a las otras dos alternativas terapéuticas estudiadas, en términos del alivio completo del dolor a los 30 minutos.

American Journal of Emergency Medicine 36(4):571-576, 2018

Autores:
Al B, Sunar MM, Hakan Eren S

Institución/es participante/s en la investigación:
Gaziantep University

Título original:
Comparison of Intravenous Dexketoprofen Trometamol, Fentanyl, and Paracetamol in the Treatment of Patients Admitted to the Emergency Department for Renal colic: A Randomized Controlled Trial

Título en castellano:
Comparación del Tratamiento Intravenoso con Dexketoprofeno Trometamol, Fentanilo y Paracetamol en Pacientes Internados en Sala de Guardia por Cólico Renal: Estudio Aleatorizado y Controlado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.7 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Atención Primaria  Medicina del Dolor  Diagnóstico por Imágenes  Educación Médica  Epidemiología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Nefrología y Medio Interno  Urología

Introducción 
Los principales síntomas del cólico renal, una emergencia urológica muy frecuente, son el dolor abdominal de menos de 12 horas de duración, el dolor lumbar, el dolor a la presión en el ángulo costovertebral y la hematuria. En pacientes con estos síntomas, además del cólico renal, deben considerarse diagnósticos diferenciales, entre ellos diversas afecciones renales, adrenales, ureterales, vesicales, seminales, prostáticas, vasculares, ginecológicas e intraperitoneales. La tomografía computarizada (TC) representa el estudio diagnóstico de primera línea en pacientes con cólico renal; los estudios directos del tracto urinario, la ecografía y la pielografía intravenosa también pueden utilizarse para el diagnóstico del cólico renal. Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor en la fase aguda, la liberación de los cálculos por la vía urinaria y la prevención de la formación de nueva litiasis o el crecimiento de los cálculos preexistentes. Sin embargo, para el paciente, el objetivo principal es el alivio del dolor. Los profesionales deben seleccionar el tratamiento más eficaz y más seguro, es decir aquel asociado con menos efectos adversos. El abordaje conservador es el que se indica con mayor frecuencia; este consiste en la administración de líquidos y analgésicos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son los analgésicos que más se utilizan en pacientes con un cólico renal, ya que estos fármacos no se asocian con riesgo de adicción y se acompañan de menos efectos adversos, respecto de otros agentes (menos constipación, depresión respiratoria y cambios mentales). Sin embargo, los opioides (especialmente el sulfato de morfina), el paracetamol, los bloqueantes de los canales de calcio, los alfa antagonistas y la aplicación local de calor son opciones frecuentemente usadas en estos pacientes. La mayoría de los estudios de comparación evaluaron la eficacia de AINE, paracetamol o sulfato de morfina. La principal ventaja de fentanilo es el nivel elevado de analgesia, obtenido rápidamente, y de corta duración. Por el momento se dispone de muy pocos estudios de comparación de la eficacia analgésica de fentanilo, respecto de otros agentes, en pacientes con cólico renal. El objetivo del presente estudio aleatorizado y controlado fue comparar la eficacia analgésica del dexketoprofeno trometamol (DKT), el fentanilo y el paracetamol intravenosos en pacientes con cólico renal asistidos en sala de guardia; el análisis fue particularmente útil para determinar la eficacia del fentanilo en este escenario.

Pacientes y métodos
El reclutamiento de los enfermos tuvo lugar en el Gaziantep University's Hospital for Research and Practice y otros dos hospitales de Gaziantep, Turquía, entre enero de 2016 y enero de 2017. Se incluyeron 300 pacientes que consultaron en sala de guardia con diagnóstico clínico presuntivo de cólico renal, confirmado por TC. Se analizaron hombres y mujeres de 16 a 65 años, con dolor característico en las últimas 12 horas antes de consulta, de al menos 4 cm en la escala visual analógica (EVA) de dolor en el momento de la internación. Entre otros, se excluyeron los pacientes con presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg en el momento de la consulta y los sujetos con antecedentes de enfermedad maligna prostática, renal, adrenal o vesical; tampoco se incluyeron pacientes con antecedente de cirugía o traumatismo en las regiones de dolor, en los últimos 6 meses. Los enfermos fueron sometidos a examen físico y a estudio de sangre (hemograma, niveles de proteína C-reactiva, urea y creatinina y razón internacional normalizada) y orina. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento intravenoso con DKT (50 mg), fentanilo (2 µg/kg) o paracetamol (10 mg). Todas las infusiones se administraron en el transcurso de 5 minutos, con 100 ml de solución salina. Antes de la administración del tratamiento, los pacientes refirieron la intensidad del dolor en una EVA de 0 a 10 cm; la valoración se repitió a los 15 y 30 minutos. En la última valoración, los pacientes informaron la necesidad de analgesia de rescate; esta se realizó con el mismo agente utilizado, uno de los fármacos del estudio, diclofenac o tramadol, según decisión del profesional. Se registraron los efectos adversos (náuseas, vómitos, hipotensión arterial, arritmias, mareos y confusión). Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con pruebas de chi al cuadrado; para las correlaciones se utilizaron coeficientes de correlación de Spearman.

Resultados
Fueron analizados 300 pacientes (100 en cada grupo de tratamiento); 216 (72%) eran hombres. La mayoría de los pacientes tenían entre 25 y 39 años (49.7%; p = 0.001); la edad promedio fue de 42.2 años. No se encontraron relaciones significativas entre el sexo y los fármacos indicados (p = 0.215). El 47.3% de los enfermos presentaba, además de dolor, náuseas y vómitos en el momento de la consulta. Se comprobó dolor a la palpación en el ángulo costovertebral en el 85.3% de los pacientes (n = 256); la frecuencia de complicaciones fue más alta entre los enfermos que fueron tratados con fentanilo (p = 0.008). La mayoría de los pacientes (n = 156) refirió dolor de 9 a 10 al inicio (p = 0.001). Los tres tratamientos se asociaron con reducciones significativas de la intensidad del dolor en la EVA a los 15 minutos (p = 0.001). Sin embargo, el DKT (n = 45) se vinculó con superioridad numérica respecto del paracetamol (n = 40) y el fentanilo (n = 36) en el descenso de la intensidad del dolor en la EVA; no obstante, dicha superioridad no fue estadísticamente significativa (p = 0.672). En la valoración realizada a los 30 minutos, el DKT fue significativamente más eficaz (p = 0.04) que los otros dos tratamientos. Un total de 171 pacientes (57%) necesitó analgesia de rescate (p = 0.006); la menor demanda de analgesia de rescate se observó en el grupo de DKT (31%), mientras que la mayor demanda ocurrió en los enfermos tratados con paracetamol (53%). El DKT fue el fármaco del estudio utilizado con mayor frecuencia como analgésico de rescate (p = 0.01), seguido por el diclofenac. En el momento del alta, los enfermos refirieron el tipo de remisión del dolor como leve, moderada o completa; el fentanilo fue estadísticamente más eficaz para alcanzar la reducción moderada del dolor (p = 0.001), mientras que el DKT fue el agente más eficaz para eliminar por completo el dolor (p = 0.001). En el momento de la consulta, 283 pacientes (94%) tenían presión arterial sistólica de menos de 140 mm Hg; no se observaron correlaciones entre la intensidad del dolor en las EVA y la presión arterial sistólica (p = 0.545). En el momento de la consulta, 164 pacientes (54.7%) refirieron dolor en la región costovertebral derecha, y 136 manifestaron dolor en la región costovertebral izquierda; no se observaron correlaciones entre la localización del dolor y la intensidad del dolor en la EVA en la primera valoración (p = 0.200).

Discusión 
El cólico renal es un motivo frecuente de consulta en sala de guardia; la prevalencia de cólico renal en el mundo es del 12% al 15%, con un riesgo de presentarlo en el transcurso de la vida de entre 1% y 10%. En un amplio estudio, con la inclusión de más de un millón de pacientes con cólico renal, el trastorno se registró sobre todo en pacientes de mediana edad y de sexo masculino; estas observaciones se confirmaron en el presente análisis y en otros trabajos. Sin embargo, en esta ocasión, el cociente de hombres fue mucho más alto que el referido en la bibliografía. Diversos estudios sugirieron que los AINE superan en eficacia analgésica al paracetamol y a los opioides; en un trabajo, el tratamiento intravenoso con paracetamol fue más eficaz que el tratamiento intravenoso con morfina. Aunque numerosas investigaciones compararon la eficacia de los AINE, paracetamol y opioides en pacientes con cólico renal, en ningún ensayo previo se comparó la eficacia del fentanilo, un agente con mayor efecto analgésico que la morfina, respecto de AINE. En el presente estudio, las diferencias relativas en la eficacia analgésica de los tres agentes no fueron significativas a los 15 minutos; sin embargo, el DKT fue significativamente más útil que los otros dos fármacos para el alivio del dolor a los 30 minutos. El fentanilo y el paracetamol no difirieron entre sí. Asimismo, los pacientes asignados a DKT requirieron menos analgesia de rescate; el fentanilo y el paracetamol no difirieron en este criterio de valoración. En general, los opioides se asocian con más efectos adversos respecto de los AINE; los hallazgos del presente estudio confirman estas diferencias. En el momento del alta, para los enfermos que señalaron alivio completo del dolor, el DT fue significativamente más eficaz; en cambio, el fentanilo fue superior para el alivio moderado del dolor. La utilización de fármacos que pueden no estar disponibles, la falta de comparación con los AINE más comúnmente utilizados en pacientes con cólico renal y el seguimiento breve de los enfermos, con imposibilidad de un registro preciso de los efectos adversos, fueron algunas limitaciones de la presente investigación.

Conclusión
En pacientes con cólico renal asistidos en sala de guardia, el uso de DKT por vía intravenosa fue superior al tratamiento con fentanilo y paracetamol en términos de la mejor analgesia y el mejor perfil de seguridad. Por lo tanto, los AINE deben considerarse la alternativa de primera línea para el alivio del dolor del cólico renal en este entorno de atención. Los pacientes deberían ser seguidos por períodos más prolongados para conocer los efectos adversos, especialmente aquellos asociados con el uso de fentanilo (náuseas, vómitos, cefaleas, mareos, hipotensión arterial grave).