EFECTOS DEL REFLUJO SOBRE LOS TRASTORNOS DENTALES

Paris, Francia: No fue posible demostrar la participación del reflujo en la aparición de las erosiones dentales, la caries y la inflamación de la mucosa. Se encontró una importante heterogeneidad entre los estudios en el método utilizado para el diagnóstico del reflujo.

Plos One 15(8):1-16, 2020

Autores:
Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Saussez S

Institución/es participante/s en la investigación:
University Paris Saclay

Título original:
Laryngopharyngeal Reflux, Gastroesophageal Reflux and Dental Disorders: A Systematic Review

Título en castellano:
Reflujo Laringofaríngeo, Reflujo Gastroesofágico y Trastornos Dentales: Una Reseña Sistemática

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.45 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Gastroenterología  Otorrinolaringología  Atención Primaria  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción
El reflujo laringofaríngeo (RLF) es un trastorno inflamatorio de los tejidos del tracto aerodigestivo superior relacionado con el efecto directo e indirecto del reflujo del contenido gastroduodenal. Participa en la aparición de diversas enfermedades otorrinolaringológicas mediante el depósito de enzimas gastroduodenales en la mucosa, con la inducción de cambios morfológicos en el tracto aerodigestivo superior. Se identificó pepsina en la mucosa laríngea, hipofaríngea, oral, nasal, lagrimal y de la trompa de Eustaquio, así como en la secreción de la rinosinusitis crónica y la otitis media crónica. Se presume desde hace décadas la participación del reflujo en la aparición de trastornos dentales, con un riesgo aumentado de inflamación de la mucosa oral, caries y erosiones dentales. Los mecanismos fisiopatogénicos subyacentes de los trastornos dentales relacionados con el reflujo todavía no se dilucidaron completamente. Se plantearon diversas hipótesis, tales como la reducción de la capacidad de amortiguación salival o la modificación de la microbiota faríngea/oral por los episodios de reflujo ácido. El objetivo de esta reseña fue investigar el papel de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el RLF en la aparición de trastornos dentales (inflamación de la mucosa, erosión y caries dentales).  

Métodos
  Los criterios para considerar los estudios para la reseña sistemática se basaron en la población, la intervención, la comparación y los resultados (PICO). La reseña se realizó según las normas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)para revisiones sistemáticas. Se incluyeron los estudios, realizados en adultos, que evaluaron la asociación entre el reflujo y los trastornos dentales (inflamación de la mucosa, erosión y caries dentales), tanto clínicos prospectivos, retrospectivos, aleatorizados o no aleatorizados, o investigaciones científicas básicas publicadas en inglés o francés en revistas revisadas por pares. Solamente se consideraron los estudios que presentaron datos de más de 10 pacientes. El criterio principal de valoración fue la revisión de la posible asociación causal entre el reflujo y los siguientes trastornos dentales en los adultos: inflamación de la mucosa, erosión y caries dentales. La gingivitis y la periodontitis se consideraron como trastornos de inflamación de la mucosa. El criterio secundario de valoración fue la revisión de los posibles mecanismos fisiopatogénicos subyacentes a la asociación entre el reflujo y los trastornos dentales. Tres investigadores examinaron las publicaciones para determinar su elegibilidad y exclusión, sobre la base de criterios predeterminados, por medio de una búsqueda bibliográfica realizada en PubMed, Cochrane Library y Scopus.  

Resultados
  De 386 publicaciones, se incluyeron en el análisis 24 estudios. En 16 trabajos se utilizaron enfoques objetivos para confirmar el diagnóstico de ERGE. Los episodios de RLF se consideraron en 2 estudios. Ninguna investigación consideró el reflujo no ácido. Los resultados obtenidos avalaron una mayor prevalencia de la erosión dental (16% al 44%) y caries en los pacientes con reflujo, en comparación con los individuos sanos (< 20%). Los pacientes con erosión dental tuvieron mayor prevalencia de reflujo (64% a 75%) que los controles sanos. Los mecanismos fisiopatogénicos explicarían cambios en la fisiología de la saliva. Ningún estudio investigó las modificaciones de la microbiota relacionadas con el reflujo, aunque los hallazgos apoyan el papel crítico del cambio de la microbiota en la aparición de los trastornos dentales. Hubo una importante heterogeneidad entre los estudios relacionada con los métodos de diagnóstico y la evaluación de los desenlaces clínicos.  

Discusión y conclusión
  Comentan los autores que el principal hallazgo de esta reseña fue la identificación de una importante heterogeneidad entre los estudios en cuanto al método utilizado para el diagnóstico del reflujo. La gran mayoría de los trabajos consideró el diagnóstico del reflujo mediante los criterios de ERGE (síntomas de ERGE, esofagitis por reflujo, episodios de reflujo distal esofágico) y solo 2 estudios diferenciaron realmente el RLF de la ERGE. Actualmente, no hay consenso sobre los criterios de diagnóstico de RLF, pero muchos autores concuerdan en que el RLF puede presumirse en gran medida en caso de síntomas laringofaríngeos y uno o más episodios de reflujo faríngeo ácido o no ácido en la impedancia intraluminal multicanal hipofaríngea esofágica con peachimetría de doble canal (HEMII-pH) de 24 horas. En la mayoría de los estudios, los autores no investigaron la aparición de episodios de reflujo faríngeo y no consideraron el reflujo no ácido, que afecta a más del 50% de los pacientes con RLF. La única consideración para el diagnóstico de reflujo mediante los criterios de ERGE es un sesgo de selección, porque la acidez estomacal y otras molestias digestivas asociadas con la ERGE no están presentes en todos los pacientes con RLF y menos del 50% de los individuos con ERGE tienen RLF en la HEMII-pH. Por estos motivos, consideran que es difícil arribar a una conclusión clara sobre el impacto del RLF en la aparición de los trastornos dentales. La prevalencia de la erosión dental y, en menor medida, la caries, parece ser superior en los pacientes con ERGE que en los individuos sanos. La heterogeneidad de los criterios de inclusión de los pacientes puede explicar las incongruencias entre los estudios, en particular en la evaluación de la función salival. El análisis de las modificaciones de la función de la saliva tiene sentido en el contexto del reflujo, ya que la saliva está compuesta por diversos factores protectores, como el factor de crecimiento epidérmico, el moco y el bicarbonato, que son modificados por el RLF. Según estas observaciones y los resultados de los estudios incluidos en esta reseña, es razonable presumir que el reflujo puede llevar a alteraciones de la saliva, tales como la velocidad de flujo y la capacidad de amortiguación. La modificación de la composición y la secreción de la saliva podrían asociarse con disminución de la higiene dental de los pacientes con reflujo, lo que se avaló en 2 estudios. La erosión dental puede estar relacionada con otras etiologías distintas al RLF, como el bruxismo, los ácidos extrínsecos (jugos de fruta, bebidas gaseosas e isotónicas), los medicamentos, los trastornos alimentarios, el alcohol y el tabaco, la radiación y los antecedentes de procedimientos dentales. El análisis epidemiológico determinó que un número significativo de autores no consideró estos factores de confusión en sus estudios, con los consiguientes posibles sesgos. Debido a que el RLF se asoció con cambios en el pH laringofaríngeo y oral e involucra el reflujo de diversas enzimas digestivas, es posible que la enfermedad por reflujo pueda cambiar la microbiota local, lo que podría estar vinculado con la modulación de la inflamación local.El consumo de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se asoció con cambios en la microbiota oral, pero solo un estudio investigó la salud dental de los pacientes con ERGE a lo largo de un curso clínico con IBP. Con los datos existentes no es posible afirmar que el RLF produce cambios en la microbiota, pero esta hipótesis debe ser investigada en futuros estudios experimentales y clínicos. Además, los trabajos futuros deberían considerar el papel de la dieta, tanto en los cambios de la microbiota oral como en la aparición del reflujo. Al respecto, tanto los ácidos exógenos (de la dieta) como los endógenos (del jugo gástrico) disuelven el mineral del esmalte, con las consiguientes erosiones dentales. En conclusión, no fue posible demostrar la participación del reflujo en la aparición de las erosiones dentales, la caries y la inflamación de la mucosa. La falta de utilización de la HEMII-pH, la heterogeneidad entre los estudios y el bajo nivel de evidencia de los trabajos limitan la obtención de conclusiones claras. Los futuros estudios clínicos controlados deberían considerar todos los tipos de reflujo laringofaríngeo, la detección de proteínas gastroduodenales en la saliva y la posible interacción entre la dieta, el reflujo y la microbiota oral. La demostración futura de la relación entre el RLF y los trastornos orales tiene sentido en lo que respecta a la prevalencia, tanto de pacientes con antecedentes de reflujo como de trastornos dentales.