TRATAMIENTO BREVE CON DOSIS ALTAS DE LEVOFLOXACINA

Tainan, Taiwán (Republica Nacionalista China): El tratamiento de corta duración con dosis altas de levofloxacina se asocia con índices de éxito clínico y con índices de erradicación microbiológica similares a los del esquema convencional, en pacientes con infecciones agudas bacterianas. Además, el primer esquema se tolera bien, sin diferencias significativas respecto del esquema convencional.

Infection and Drug Resistance 121353-1361, 2019

Autores:
Lai CC, Chen CC, Chen YH

Institución/es participante/s en la investigación:
Chi Mei Medical Center

Título original:
Comparison of High-Dose, Short-course Levofloxacin Treatment vs Conventional Regimen Against Acute Bacterial Infection: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Título en castellano:
Comparación de un Curso Breve con Dosis Altas de Levofloxacina, respecto del Tratamiento Convencional en las Infecciones Agudas Bacterianas: Metanálisis de Estudios Controlados Aleatorizados

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.66 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Infectología  Medicina Interna  Administración Hospitalaria  Atención Primaria  Educación Médica  Emergentología  Epidemiología  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Farmacéutica  Neumonología  Otorrinolaringología  Urología

Introducción
La evolución favorable de las infecciones bacterianas depende de la indicación del antibiótico apropiado y con una duración adecuada. Sin embargo, la utilización inapropiada de antibióticos conlleva un riesgo aumentado de aparición de patógenos resistentes. Con la finalidad de optimizar el tratamiento de duración abreviada, se considera la alternativa de la administración de dosis altas. La levofloxacina es una fluoroquinolona de amplio espectro con actividad bactericida dependiente de la concentración. La actividad antibacteriana y la aparición de resistencia se relacionan de manera estrecha con el cociente del área bajo la curva de concentración y tiempo y con la concentración inhibitoria mínima. En teoría, el aumento de la dosis de fluoroquinolonas por debajo de la dosis tolerable, incluso durante un período acortado de tratamiento, podría asociarse con eficacia clínica similar en comparación con el esquema convencional prolongado con dosis bajas. En 2013, un grupo de investigadores demostró que el esquema con dosis altas durante un breve período (750 mg por día durante cinco días) era igual de eficaz que el esquema convencional con 500 mg por día durante diez días para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). En un análisis por subgrupos con pacientes con NAC clasificados según la gravedad de la neumonía (clase III y clase IV), la edad (≥ 65 años) y la detección de patógenos atípicos se observaron resultados similares. También se analizaron los efectos del tratamiento breve con dosis altas en infecciones complicadas del tracto urinario, en la pielonefritis aguda y en la sinusitis aguda. Sin embargo, hasta la fecha no se dispone de revisiones sistemáticas con metanálisis para la comparación de la eficacia y la seguridad de dosis altas de levofloxacina durante un período breve, respecto de los esquemas convencionales, para el tratamiento de las infecciones bacterianas agudas. En este contexto, el objetivo del presente metanálisis fue aportar mejor evidencia acerca de la eficacia y la seguridad de tratamientos breves con dosis altas de levofloxacina, respecto de los esquemas tradicionales, en pacientes con infecciones bacterianas agudas.  

Métodos
Los artículos publicados hasta septiembre de 2018 se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en PubMed, Embase y la base de datos Cochrane; se consideraron artículos que incluyeran pacientes con neumonía, sinusitis e infecciones del tracto urinario tratadas con levofloxacina. Los estudios debían haber comparado la eficacia y la seguridad del tratamiento breve con dosis altas de levofloxacina (750 mg por día durante cinco días) respecto del tratamiento convencional. Se tuvo en cuenta el año de publicación del estudio, el diseño y la duración, el tipo de infección, el esquema antibacteriano, el comparador, la evolución clínica y los efectos adversos. El criterio principal de valoración fue el índice de éxito clínico, definido por la resolución de los signos y los síntomas de la infección bacteriana aguda al final de la terapia. Los índices de erradicación microbiológica y los efectos adversos fueron criterios secundarios de valoración. La calidad de los estudios y el riesgo de sesgo se determinaron con el método Cochrane. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico Q, generado con pruebas de chi al cuadrado. El porcentaje de heterogeneidad se determinó con el estadístico I². Se consideró heterogeneidad importante en presencia de valores de p de menos de 0.1 y de I² de más de 50%. En presencia de datos homogéneos y heterogéneos se aplicaron modelos de efectos fijos y aleatorios, respectivamente; se calcularon los risk ratio (RR) globales con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).  

Resultados
Se identificaron 5700 artículos (796 de PubMed, 4605 de Embase y 299 del registro Cochrane). En total, 7 estudios clínicos aleatorizados y controlados fueron aptos para el presente metanálisis. Durante el reclutamiento inicial se indicó tratamiento breve con dosis altas de levofloxacina a 1835 pacientes y tratamiento convencional, a 1896 enfermos. Todos los estudios fueron multicéntricos; cuatro se realizaron en los Estados Unidos y tres en China. En tres artículos se incluyeron pacientes con NAC y en tres estudios se analizaron pacientes con infecciones complicadas del tracto urinario o con pielonefritis aguda. Sólo en un estudio se incluyeron pacientes con sinusitis aguda. Sólo en una investigación se utilizó un esquema con ciprofloxacina como comparador; en los restantes se comparó el uso de levofloxacina, 500 mg, durante 7 o 14 días. En tres ensayos se encontró riesgo alto de sesgo para los dominios de rendimiento y detección. Éxito clínico Globalmente, el esquema breve con dosis altas de levofloxacina se asoció con índices similares de éxito clínico respecto de los esquemas convencionales (RR: 1.01; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.98 a 1.04, I² = 10%). En los diferentes subgrupos de pacientes según el tipo de infección, se obtuvieron resultados similares, con índices de éxito clínico semejantes con los dos esquemas de terapia (para la NAC, RR: 0.98; IC 95%: 0.95 a 1.02; I² = 0%; para las infecciones complicadas del tracto urinario y la pielonefritis aguda, RR: 1.04; IC 95%: 0.99 a 1.10; I² = 0%; para la sinusitis aguda, RR: 1.03; IC 95%: 0.96 a 1.11). En cinco estudios se compararon los efectos de dosis altas de levofloxacina (750 mg por día durante 5 días) y el tratamiento convencional con levofloxacina (500 mg durante 7 a 14 días); no se observaron diferencias en términos de los índices de éxito clínico entre los dos grupos (RR: 1.00; IC 95%: 0.97 a 1.03; I² = 0%). En otros dos estudios se compararon dosis altas de levofloxacina durante un período breve y el esquema convencional con ciprofloxacina (400 mg por vía intravenosa o 500 mg por vía oral, dos veces por día durante 10 días); los índices de éxito clínico fueron similares (RR: 1.06, IC 95%: 0.99 a 1.13; I² = 0%). Erradicación microbiológica El tratamiento breve con levofloxacina en dosis altas se asoció con índices similares de erradicación bacteriológica respecto de los esquemas convencionales (RR: 1.02; IC 95%: 0.98 a 1.06; I² = 0%). Los análisis de sensibilidad mostraron resultados similares. En los diferentes grupos de pacientes con NAC, infecciones complicadas del tracto urinario, pielonefritis aguda y sinusitis aguda se obtuvieron índices similares de erradicación microbiológica con ambos esquemas (NAC, RR: 1.01; IC 95% 0.96 a 1.06; I² = 0%; infecciones complicadas del tracto urinario y pielonefritis aguda, RR: 1.03; IC 95%: 0.97 a 1.10; I² = 0%; sinusitis aguda, RR: 0.99; IC 95%: 0.94 a 1.05). Cuando se compararon los esquemas de dosis altas de levofloxacina durante un breve período (750 mg durante 5 días) y el tratamiento convencional con levofloxacina (500 mg por día durante 7 a 14 días), los índices de erradicación microbiológica fueron similares en los dos grupos (RR: 1.01; IC 95%: 0.97 a 1.05; I² = 0%). Lo mismo ocurrió en las comparaciones con el esquema estándar con ciprofloxacina (RR: 1.03; IC 95%: 0.96 a 1.11; I² = 0%). Efectos adversos La incidencia de efectos adversos fue similar entre los pacientes que recibieron levofloxacina en dosis altas durante un breve período y en los enfermos asignados a terapia convencional (RR: 1.07; IC 95%: 0.99 a 1.17; I² = 0%). En cinco trabajos se refirió la incidencia de cefaleas; el análisis mostró que el tratamiento con dosis altas con levofloxacina durante un breve período se asoció con riesgo similar al del esquema convencional (RR: 1.45; IC 95%: 0.94 a 2.22; I² = 0%). La incidencia de náuseas, insomnio, diarrea y vómitos también fue simular entre los dos esquemas en los análisis globales de 4, 3, 2 y 2 trabajos, respectivamente. En tres ensayos se refirieron los índices de efectos adversos relacionados con la medicación; las incidencias fueron similares entre los grupos de dosis altas de levofloxacina durante un período abreviado, y el esquema convencional (RR: 1.23; IC 95%: 0.70 a 2.15; I² =78%). Se refirieron efectos adversos graves en seis estudios; la incidencia global fue similar con los dos esquemas de terapia (RR: 0.73; IC 95%: 0.49 a 1.07; I² = 0%). En dos estudios se aportó información acerca de los índices de interrupción del tratamiento por efectos adversos; los riesgos fueron similares con los dos grupos de terapia antibacteriana (RR: 0.84; IC 95%: 0.44 a 1.60).  

Conclusión
El presente metanálisis de siete estudios aleatorizados y controlados indica que el tratamiento abreviado con dosis altas de levofloxacina se asocia con índices similares de curación clínica para el tratamiento de infecciones bacterianas agudas, respecto del tratamiento convencional. Los mismos resultados se observaron al comparar los índices de erradicación microbiológica; cabe destacar que los resultados no estuvieron afectados por los diferentes tipos de infecciones o de esquemas de comparación. El tratamiento con dosis altas de levofloxacina durante un corto período se toleró bien y se asoció con perfil comparable de seguridad, respecto del esquema convencional. La aparición rápida de resistencia a las fluoroquinolonas es un aspecto de particular preocupación. Se requieren más estudios para confirmar el papel del tratamiento acortado con dosis alta de levofloxacina en las infecciones bacterianas agudas.