DETERMINACIÓN DEL ADN LIBRE DE CÉLULAS DERIVADAS DEL DONANTE PARA DETECTAR EL RECHAZO EN RECEPTORES DE TRASPLANTES RENALES

Los Angeles, EE.UU.: El ADN libre de células derivadas del donante es un biomarcador nuevo que discrimina el rechazo del trasplante renal mediado por anticuerpos de aquel que no lo fue. Puede ser útil cuando se presume un rechazo mediado por anticuerpos, pero es limitado para la detección del rechazo mediado por células.

American Journal of Transplantation 19(6):1663-1670, 2019

Autores:
Huang E, Sethi S, Jordan SC

Institución/es participante/s en la investigación:
Cedars-Sinai Medical Center

Título original:
Early clinical experience using donor-derived cell-free DNA to detect rejection in kidney transplant recipients

Título en castellano:
Experiencia Clínica Inicial con ADN Libre de Células Derivadas del Donante para Detectar el Rechazo en Receptores de Trasplantes Renales

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.49 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Bioquímica  Nefrología y Medio Interno  Anatomía Patológica  Genética Humana  Inmunología

Introducción
La clasificación diagnóstica del rechazo mediado por anticuerpos (RMA) en el trasplante renal evolucionó considerablemente en los últimos 5 años, desde la detección de anticuerpos específicos del donante (AED) hasta la utilización de ensayos moleculares. Los ensayos moleculares para el RMA que utilizan técnicas como transcriptores o clasificadores de genes pueden predecir el RMA incluso en ausencia de AED identificables. La presencia solo de AED no es suficiente para diagnosticar RMA y los criterios actuales de clasificación mantienen el requisito de una biopsia del aloinjerto. Dado que las biopsias de los aloinjertos son invasivas y pueden provocar complicaciones, es necesario elaborar y validar biomarcadores no invasivos que puedan ayudar a diagnosticar el rechazo, tanto en pacientes con AED como sin ellos. El ADN libre de células derivadas del donante (dd-cfDNA [donor-derived cell-free DNA]), determinado por el porcentaje de ADN libre de células del donante en la sangre, se estudió como un nuevo biomarcador para discriminar el rechazo y la ausencia de este en receptores de trasplantes renales. En el estudio de validación central, Circulating Donor-Derived Cell-Free DNA in Blood for Diagnosing Active Rejection in Kidney Transplant Recipients (DART), un porcentaje de dd-cfDNA > 1% se asoció con un área bajo la curva ROC (ABC ROC [receiver operating characteristic curve]) de 0.74 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.61-0.86) para la discriminación del rechazo agudo confirmado por biopsia, lo que indicó un valor predictivo positivo (VPP) del 61% y un valor predictivo negativo (VPN) del 84% en el umbral del 1%. Estos datos indican que el dd-cfDNA podría ser particularmente valioso para detectar el rechazo en pacientes con riesgo de RMA. Sin embargo, el rendimiento se basó en un número relativamente escaso de casos de RMA (16 en total) y son necesarias más investigaciones para evaluar la capacidad del dd-cfDNA para discriminar el RMA entre los pacientes con AED. Se evaluaron 63 receptores de trasplante renal adultos con presunción diagnóstica de rechazo con dd-cfDNA y biopsia del aloinjerto.  

Materiales y métodos
A partir de agosto de 2017 se enviaron 485 muestras de 352 receptores adultos de trasplante renal para la evaluación del dd-cfDNA. De estos, en 63 casos se realizó la detección de dd-cfDNA en los 30 días siguientes a la biopsia del aloinjerto y se incluyeron en el estudio. Quince pacientes (24%) tenían antecedentes de un trasplante renal previo y se incluyeron en el análisis principal. También se llevó a cabo un análisis de subgrupos separado en estos 15 receptores vueltos a trasplantar para comparar la distribución del dd-cfDNA entre los pacientes retrasplantados con rechazo o sin él. Se realizaron biopsias de aloinjerto renal por causa para evaluar la presencia de rechazo en el contexto de la disfunción del injerto o de los AED. Las biopsias se interpretaron según los criterios de Banff de 2013. Se consideró el grupo de RMA como el compuesto por aquellos pacientes con RMA solo o combinado con rechazo mediado por células (RMC) y el grupo sin RMA como el compuesto por los pacientes sin rechazo o con RMC solo. 

Resultados
Entre el 4 de agosto de 2017 y el 14 de septiembre de 2018, se extrajo sangre al menos una vez en 352 receptores de trasplante renal para evaluar el dd-cfDNA; en total, las muestras fueron 485. De estos pacientes, en 63 se realizó la detección de dd-cfDNA dentro de los 30 días de una biopsia del aloinjerto y se incluyeron en la población del estudio. En la mayoría (55/63, 87%) se determinó el dd-cfDNA antes o el día de la biopsia del aloinjerto. La edad promedio de los participantes fue de 49 ± 13 años. Quince (24%) pacientes tenían un trasplante previo. De los 63 participantes, 27 (43%) tenían AED en el momento de la evaluación, predominantemente de clase II, y 34 (54%) presentaron rechazo por biopsia. La mayoría de los pacientes recibió terapia de mantenimiento con tacrolimus, micofenolato y prednisona para la inmunosupresión. Once pacientes recibieron inmunosupresión intensiva en los 3 meses siguientes a la determinación del dd-cfDNA para el tratamiento del rechazo o la desensibilización del trasplante. El porcentaje de dd-cfDNA fue superior entre los pacientes con RMA (mediana: 1.35%; rango intercuartílico [RIC]: 1.10-1.90%) en comparación con aquellos sin rechazo (mediana: 0.38%; RIC: 0.26-1.10%; p < 0.001) y con RMC (mediana: 0.27%; RIC: 0.19-1.30%; p = 0.01). La prueba de dd-ADNc no discriminó a los pacientes con RMC de los que no presentaron rechazo. El ABC ROC para el RMC fue de 0.42 (IC del 95%: 0.17-0.66). Para el RMA, el ABC fue de 0.82 (IC del 95%: 0.71-0.93) y el dd-ADNc > 0.74% arrojó una sensibilidad del 100%, una especificidad del 71.8%, un VPP del 68.6% y un VPN del 100%. Con un umbral de dd-cfDNA > 1%, la sensibilidad fue del 83.3%, la especificidad del 71.8%, el VPP del 64.5% y el VPN del 87.5%. Para cualquier diagnóstico de rechazo (RMC, RMA o rechazo mixto), el ABC fue de 0.71 (IC del 95%: 0.58-0.85). El punto de corte óptimo fue un umbral de dd-cfDNA de > 0.74%, que se asoció con una sensibilidad del 79.4% y una especificidad del 72.4%. El VPP y el VPN asociados con el umbral del 0.74% fueron del 77.1% y 75%, respectivamente. Con un umbral de dd-ADNc > 1%, la sensibilidad fue del 67.6%, la especificidad del 72.4%, el VPP del 74.2% y el VPN del 65.6%. Se incluyeron en el análisis 15 pacientes con un trasplante renal previo. Ocho sujetos tenían AED en el momento de la detección de dd-cfDNA, 2 presentaban AED clase I y 6, clase II. La distribución de los valores de dd-ADNc no fue estadísticamente diferente entre los que tuvieron rechazo y los que no (p = 0.22). Debido al reducido número de pacientes retrasplantados, no se generó una curva ROC.  

Discusión y conclusión
En este estudio, los autores describieron su experiencia inicial con el uso de dd-cfDNA para la detección del rechazo en receptores de un trasplante renal. Se encontró que el dd-cfADN no fue capaz de discriminar el RMC de la ausencia de rechazo. Sin embargo, este método discriminó con mayor fiabilidad el RMA y, según consideran los autores, su mayor aplicabilidad probablemente será detectar la presencia de RMA. Debido a que el dd-cfDNA no estuvo disponible comercialmente hasta octubre de 2017, la experiencia en la práctica clínica del uso de dd-cfDNA para la detección del rechazo en el trasplante de riñón es limitada. El estudio DART informó que el dd-cfDNA puede detectar de manera fiable el rechazo y el RMA, pero es necesaria la validación externa para sustentar la implementación más amplia en el trasplante clínico. Es importante señalar que el DART fue un estudio relativamente pequeño, que incorporó a 102 pacientes con 107 biopsias y muestras de sangre, pero solo 27 casos de rechazo activo, de los cuales 16 fueron RMA y 11, RMC. Los investigadores consideran que, a pesar del tamaño pequeño de la muestra de este estudio, la población incluyó a pacientes con alto riesgo de rechazo. Casi la mitad de los participantes sometidos a biopsia del aloinjerto tuvieron AED en el momento de la biopsia, con más casos de RMA que en el ensayo DART. En ese estudio se consideró que un valor de dd-cfDNA del 1% fue el valor de corte apropiado para un resultado positivo de la prueba, lo que arrojó una sensibilidad del 59% y una especificidad del 85% para detectar cualquier rechazo y un VPN asociado del 84%. Con la utilización de una definición similar de rechazo en el presente estudio, el umbral óptimo para un resultado positivo de dd-cfDNA fue > 0.74%, que se asoció con una sensibilidad del 79.4%, una especificidad del 72.4% y un VPN del 75%. Sin embargo, los autores señalan que, en este estudio, la discriminación del RMC fue débil y que las características del rendimiento para cualquier rechazo se relacionaron en gran medida con la capacidad de dd-cfDNA para discriminar los RMA de aquellos que no lo fueron. Las sensibilidades relativamente bajas observadas en ambos estudios indican que la prueba del dd-ADNc puede dar resultados falsos negativos, especialmente en los casos de RMC, pero aún se desconoce el motivo. En conclusión, el dd-cfDNA es un biomarcador nuevo y promisorio que permite discriminar razonablemente el RMA de aquel que no lo fue. La experiencia inicial de los autores indica que este biomarcador puede ser útil cuando se presume RMA, pero es limitado para la detección de RMC. Se necesitan estudios más amplios, especialmente entre los pacientes con AED, para validar estos hallazgos junto con los del ensayo DART.