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USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS COMO CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA EN NIÑOS
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Las lesiones gastrointestinales debidas al uso de antiinflamatorios no esteroides en niños pueden manifestarse con hematoquecia, dolor abdominal, melena en el examen digital rectal, sangre oculta en materia fecal e hipoalbuminemia. Aquí se reportan 2 casos de hemorragia digestiva en niños luego del uso de estos fármacos.
Autor:
Lofty-john Anyanwu
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Aminu Kano Teaching Hospital Artículos publicados por Lofty-john Anyanwu
Coautor
Aminu Mohammad* 
Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria*
Recepción del artículo
22 de Enero, 2011 		Primera edición
16 de Mayo, 2012 		Segunda edición, ampliada y corregida
7 de Junio, 2021
Resumen


Palabras clave
AINE, enteropatía, hemorragia digestiva

Abstract
Severe gastrointestinal (GI) bleeding is rare in children, resulting from various causes. The incidence of GI bleeding caused by Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in children is relatively unknown. We report on two children with GI bleeding secondary to NSAID ingestion, one of whom had a bowel perforation.

Key words
NSAID, GI-bleeding, enteropathy

Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos del Mundo >
página  www.siic.info/dato/experto.php/120736

Especialidades
Principal: Cirugía, Gastroenterología
  Relacionadas: Atención Primaria,  Cuidados Intensivos,  Emergentología,  Farmacología,  Medicina Familiar,  Pediatría

Enviar correspondencia a:
Lofty-John Anyanwu, Aminu Kano Teaching Hospital, P.O.BOX 2536, Kano, Nigeria
Artículo completo

USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS COMO CAUSA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA EN NIÑOS
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
Las hemorragias digestivas (HD) de causas diversas son comunes en los niños1. Sin embargo, las HD graves que amenazan la vida son raras en los niños, y su incidencia es relativamente desconocida. Por lo general, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son empleados como agentes antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios. También, se utilizan en el cáncer, enfermedad de Alzheimer2 y enfermedades cardiovasculares. Se atribuye a pacientes de edad avanzada una gran proporción del uso crónico de AINE, mientras que el uso pediátrico es limitado. De todos modos, se conoce el daño que estos fármacos producen a lo largo del tracto gastrointestinal (TGI)1.

El riesgo y la magnitud del daño en el TGI inducido por AINE en los niños permanecen inciertos. Aquí se reportan 2 casos de HD en niños luego de la ingesta de AINE.


Casos Clínicos Caso 1 Una niña de 6 años se presentó en nuestra unidad con fiebre de dos semanas de evolución y hematoquecia desde 48 horas previas a la consulta. Había consultado previamente en un hospital periférico por la fiebre y se le había dado medicación que incluía jarabe con ibuprofeno. En la presentación, el examen físico reveló una niña febril (temperatura 38 ºC), que estaba deshidratada y pálida con un hematocrito de 19%. El examen dígito rectal (EDR) reveló melena. No había signos de irritación peritoneal. La paciente recibió inicialmente una reposición de fluidos seguida de una transfusión sanguínea. Se manejó con antipalúdicos y antiácidos orales. Su recuperación fue sin complicaciones y fue dada de alta luego de 1 semana de internación.


Caso 2
Una niña de 2 años se presentó con fiebre de 10 días de evolución y hematoquecia de 2 días de evolución, con una progresiva distensión abdominal. Inicialmente, fue atendida en un hospital periférico en relación con la fiebre y se le dio medicación que incluía un jarabe con ibuprofeno. En la presentación, el examen físico reveló una niña de mal aspecto que estaba febril (temperatura 38.5 ºC) y pálida (hematocrito 17%). Estaba desnutrida y tenía edemas con fóvea bilateral. Su abdomen estaba distendido, no se movía con la respiración y tenía dolor generalizado con la palpación. El dedo examinador estaba manchado con sangre luego del EDR. Una radiografía de abdomen de pie que incluía el tórax inferior mostró aire debajo del hemidiafragma derecho. Se le hizo una laparotomía de urgencia luego de la reposición de líquidos. Los hallazgos en la cirugía fueron dos perforaciones “en beso”, una que medía 1 cm de diámetro en la 2.a porción del duodeno, y la otra, de 1 cm de diámetro en la vesícula biliar (fig.1). No hubo colelitiasis demostrable. La perforación duodenal se cerró y se le practicó una colecistectomía. Tuvo una infección en el sitio de la herida que respondió a los tratamientos locales. La paciente recibió rehabilitación nutricional y fue dada de alta luego de 40 días de internación.




Discusión El daño gastrointestinal es uno de los principales efectos adversos del uso de AINE. Se sabe que el uso de estos fármacos interrumpe con los mecanismos protectores del TGI, que incluyen la circulación sanguínea de la mucosa y la secreción de moco3. Esta interferencia lleva a una incapacidad de la mucosa para responder o resistir al daño. La supresión de la síntesis de prostaglandinas en la mucosa mediante la inhibición sistémica de la ciclooxigenasa (COX) confiere a los AINE la habilidad de dañar la mucosa del TGI2, 3, 4. Al ser ácidos débiles, los AINE también causan irritación mucosa local y daño por varios mecanismos2.

En general, el daño del TGI asociado con AINE causa un alto costo a los sistemas de salud. Se estima que, en EE.UU., cerca de 100 000 hospitalizaciones suceden cada año debido a complicaciones digestivas graves vinculadas con AINE, con una mortalidad anual de alrededor de 16 500 pacientes5.

La mayoría de los estudios sobre el daño del TGI relacionado con AINE se realizaron sobre adultos y hay una escasez de datos sobre su incidencia en la población pediátrica. En nuestro entorno, los jarabes con AINE están disponibles como sustancias de venta libre, que algunos usan como agentes antipiréticos o analgésicos. Ambos pacientes presentados habían recibido jarabe con ibuprofeno prescripto en hospitales periféricos antes de la aparición de la hematoquecia.

Diversos AINE exhiben distintos riesgos para las ulceraciones del TGI. Estudios realizados en Dinamarca con ibuprofeno y naproxeno demostraron que había una clara tendencia a aumentar el riesgo de HD alta al incrementar la dosis.

Se cree que la enteropatía inducida por AINE es más común que las lesiones del estómago y el duodeno, y que se manifiesta usualmente como sangre oculta en materia fecal o hipoalbuminemia5,7. Los mecanismos responsables de la enteropatía inducida por AINE no están del todo entendidos4,5. La irritación tópica por AINE parece cumplir un papel, dado que la recirculación enterohepática de estos fármacos prolonga la exposición de la mucosa intestinal a ellos, con la bilis luminal y las enterobacterias que potencian el daño luego del aumento inicial en la permeabilidad intestinal inducida por los AINE3, 4. La administración parenteral de AINE también podría llevar al daño de la mucosa intestinal, como quedó demostrado en experimentos en ratas donde la administración subcutánea de indometacina causó lesiones en la mucosa yeyunal e ileal3. La inhibición sistémica de las enzimas COX-1 y COX-2 podría estar involucrada en estos efectos5.

Se cree que la inhibición sistémica de la COX-1 conduce a la liberación de endotelina-1, un potente vasoconstrictor que podría inducir daño de la mucosa por la reducción del flujo sanguíneo8. La vasoconstricción sostenida empeora las lesiones de la mucosa y causa necrosis extensa y hemorragia4, 8. En la población adulta, el riesgo de progresión de una úlcera inducida por AINE a una perforación intestinal o una hemorragia excesiva en consumidores crónicos de AINE es del 2 al 4%4. Este riesgo puede ser mayor en poblaciones pediátricas, ya que fue demostrado en experimentos con animales que hay una variación del daño intestinal dependiente de la edad9, 10. Ambos pacientes eran niños que sufrieron HD luego del uso de AINE.

Se cree que el óxido nítrico (NO por sus siglas en inglés), un vasodilatador, puede mediar ciertas funciones fisiológicas en el TGI, que incluye el flujo sanguíneo de la mucosa y el mantenimiento de la integridad de la mucosa y del tono vascular3. La NO sintasa inducible (NOSi), una de las tres isoformas de la NO sintasa, se caracteriza por su habilidad para producir altas cantidades de NO9. Se demostró que la activación de la NOSi en respuesta a la estimulación con lipopolisacáridos en el ileon de las ratas varía con la edad, siendo 10 veces mayor en adolescentes que en neonatos3, 9. Gosche y colaboradores demostraron que el intestino neonatal de las ratas, en comparación con el del adulto, tenía una baja respuesta compensatoria a la hemorragia, la hipotermia y la hipoxia10. Algunos creen que una menor inducción de la NOSi podría explicar la razón por la cual la microvasculatura intestinal en las ratas inmaduras carece de respuestas vasodilatadoras que son activas en las ratas maduras9.

La segunda paciente que se describe presentó con una perforación duodenal junto con una perforación de la vesícula biliar (fig.1). No se pudo comprobar si una estaba relacionada con la otra o si ambas eran lesiones independientes como resultado del uso de AINE. No se encontró ninguna referencia en la bibliografía acerca de una perforación de la vesícula biliar inducida por el uso de AINE. Este caso de perforación de la vesícula biliar precedido del uso de AINE podría ser una región inexplorada para las lesiones asociadas con el uso de AINE, dado el papel que cumple la circulación enterohepática al concentrar estas sustancias en el sistema biliar4,5.

La enteropatía por AINE puede producir un mayor costo de enfermedad en niños, ya que hay diferencias relacionadas con la edad en la eficacia de la autorregulación del flujo sanguíneo intestinal10. Se cree que la mucosa epitelial es la principal barrera contra la translocación bacteriana en el intestino9, y el daño a esta barrera permitirá la translocación bacteriana intestinal que lleva a la septicemia y a un peor desenlace clínico7. La sangre oculta en materia fecal y la hipoalbuminemia derivadas de la enteropatía por AINE podrían manifestarse clínicamente en el niño como anemia y desnutrición con la secuela de retraso del crecimiento. La duración prolongada de la internación (40 días) del segundo caso se debió al largo período de rehabilitación nutricional que tuvo que atravesar. Su estado de desnutrición también contribuyó a la mala cicatrización de la herida.

Dada la disponibilidad fomentada por el mercado de preparados orales pediátricos de AINE en nuestro entorno, recomendamos adoptar un alto índice de diagnóstico presuntivo al evaluar y tratar a cualquier niño con una HD, y que se aplique una exhaustiva indagación acerca de la toma de fármacos para descartar la ingestión de AINE en esta población de pacientes.
Bibliografía del artículo
1. Boyle JT. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr Rev 29:39-52, 2008.
2. Al Mofleh IA, Al Rashed RS. Nonsteroidal, anti-inflammatory drug induced gastrointestinal injuries and related adverse reactions: Epidemiology, pathogenesis and management. Saudi J Gastroenterol 13:107-113, 2007.
3. Lanas A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract. Arthritis Research and Therapy; 10: S4(doi:10.1186/ar2465).
4. Perini R, Fiorucci S, Wallace JL. Mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug induced gastrointestinal injury and repair: A window of opportunity for cyclooxygenase inhibiting nitric oxide donors. Can J Gastroenterol 18:229-236, 2004.
5. Ramirez-Alcantara V, LoGuidice A, Boelsterli UA. Protection from diclofenac-induced small intestinal injury by the JNK inhibitor SP600125 in a mouse model of NSAID-associated enteropathy. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 297:G990-G998, 2009.
6. Mellemkjaer L, Blot WJ, Sorensen HT, et al. Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs: a population-based cohort study in Denmark. Br J Clin Pharmacol 53:173-181, 2002.
7. Kim JW. NSAID-induced Gastroenteropathy. Korean J Gastroenterol 52:134-141, 2008.
8. Wallace JL. Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why doesn't the stomach digest itself? Physiol Rev 88:1547-1565, 2008.
9. Morin MJ, Karr SM, Faris RA, Gruppuso PA. Developmental variability in expression and regulation of inducible nitric oxide synthase in rat intestine. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 281:G552-G559, 2001.
10. Gosche JR, Harris PD, Garrison RN. Age related differences in intestinal microvascular responses to low-flow states in adult and suckling rats. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 264:G447-G453, 1993.


Artículos publicados por el autor (selección):
OA SOWANDE,.LJC ANYANWU, AO TALABI, OR BABALOLA, O ADEJUYIGBE Pentalogy..of.cantrell:a report of three cases JOURNAL OF SURGICAL TECHNIQUE AND CASE REPORT 2(2):20*23, 2010

AO ADEMUYIWA, OA SOWANDE, O ADEJUYIGBE, UE USANG, TIB BAKARE, LJC ANYANWU Evaluation of cosmetic appearance of herniotomy wound scars in african children: comparism of tissue glue and subcuticular suturing INDIAN JOURNAL OF PLASTIC SURGERY 42(42):206-210, 2009

DAVID SO, AWONUSI FO, NKANTA CI, ANYANWU LJC Fracture neck of femur, epidemiology and surgical treatment at national orthopaedic hospital dala kano. NIGERIAN JOURNAL OF ORTHOPAEDICS AND TRAUMA 3(3):1-5, 2004
 
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